【正文】 構(gòu)非常態(tài)化用藥現(xiàn)象的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)警提示、評(píng)價(jià)分析、糾正改進(jìn)的全過(guò)程， 最大限度地對(duì)不合理用藥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員廉潔從業(yè)。急需開(kāi)發(fā)一套“陽(yáng)光用藥監(jiān)管系統(tǒng)”。 實(shí)施“陽(yáng)光用藥監(jiān)管系統(tǒng)”，對(duì)規(guī)范醫(yī)生用藥，實(shí)施全方位監(jiān)督，特別對(duì)處內(nèi)容、治療費(fèi)用和藥品種類 (抗菌藥、基藥、針劑 )等重要信息做到適時(shí)監(jiān)管，有利于預(yù)防醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，有效提高服務(wù)質(zhì)量，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用。通過(guò)“陽(yáng)光用藥監(jiān)管系統(tǒng)”的建設(shè)，將醫(yī)生開(kāi)方用藥推向“陽(yáng)光”、“公開(kāi)”，阻斷醫(yī)生開(kāi)單提成的意念，更好的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。 目前現(xiàn)狀 :HIS結(jié)合手工統(tǒng)計(jì)所需要數(shù)據(jù)。 通過(guò)“陽(yáng)光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)”的建設(shè)，應(yīng)達(dá)到如下目標(biāo)： 1. 門 診 按科室或醫(yī)生 用藥情況查看統(tǒng)計(jì)； 2. 門診 按醫(yī)生 對(duì)用藥量、用藥金額、用藥頻率進(jìn)行排名； 3. 門診 按科室或醫(yī)生 抗生素 用藥情況查看統(tǒng)計(jì)； 4. 住院 按科室或醫(yī)生 用藥查看統(tǒng)計(jì)； 5. 住院 按醫(yī)生 對(duì)用藥量、用藥金額、用藥頻率進(jìn)行排名； 6. 住院 按科室或醫(yī)生 抗生素 用藥查看統(tǒng)計(jì)； 7. 門診和住院 按醫(yī)生 對(duì)用藥量、用藥金額、用藥頻率進(jìn)行排名； 三、 醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)（ HQMS） 1. HQMS概要： 根據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)管司關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管評(píng)價(jià)便函 [2020]105 號(hào)）的要求，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及效率 ，改善醫(yī)院管理，支持醫(yī)療教研工作，切實(shí)開(kāi)展“三好一滿意”工作，實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的管理模式。為配合衛(wèi)生部醫(yī)管司的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的運(yùn)行要求，普寧市人民醫(yī)院將使用 HQMS系統(tǒng)將出院病人的電子病歷病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行上報(bào)。 上報(bào)內(nèi)容涉及含病案首頁(yè)在內(nèi)的數(shù)據(jù) 346 項(xiàng)，數(shù)據(jù)元代碼表 33 張， ICD10 疾病編碼 20200余條，手術(shù)編碼 6000余條。數(shù)據(jù)校驗(yàn)規(guī)則 27條，數(shù)據(jù)對(duì)接考核標(biāo)準(zhǔn) 16項(xiàng)。數(shù)據(jù)上報(bào)連續(xù)時(shí)間考核期 10天，數(shù)據(jù)對(duì)接時(shí)間點(diǎn)誤差小于 10分鐘。 2. HQMS建設(shè)目標(biāo)： 1) 數(shù)據(jù)的抽取、收集 應(yīng) 完整、準(zhǔn)確、快速，數(shù)據(jù)的編 碼 應(yīng) 與 HQMS的技術(shù)接口要求的編碼標(biāo)準(zhǔn)相匹配。 2) 數(shù)據(jù)庫(kù)的設(shè)計(jì)和使用 應(yīng) 確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，需要使用多種技術(shù)手段保護(hù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)的安全。 3) 數(shù)據(jù)要能按照 HQMS的校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錯(cuò)誤校驗(yàn)，標(biāo)記出有錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)以便進(jìn)行修改。 4) 能夠準(zhǔn)時(shí)、精確、快速的將數(shù)據(jù)導(dǎo)出成 CSV格式文件，以備上傳。 5) 能夠?qū)σ褜?dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。 3. 項(xiàng)目軟件要求： 1) 采用成熟可靠的大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)，避免因基礎(chǔ)系統(tǒng)缺陷引起額外風(fēng)險(xiǎn)。 2) 開(kāi)發(fā)平臺(tái)應(yīng)采用流行的編程工具，構(gòu)架可靠合理，兼容能力強(qiáng)，保證系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定高效。 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號(hào)： 07241301D11N1544 19 3) 數(shù)據(jù) 接口準(zhǔn)確可靠高效， HQMS 系統(tǒng)從醫(yī)院各信息系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)將對(duì)其它系統(tǒng)的影響降到最低。 4) HQMS數(shù)據(jù)上報(bào)軟件應(yīng)便于操作，功能實(shí)用、完整，界面簡(jiǎn)潔，流程合理。 4. 項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)要求： 數(shù)據(jù)上報(bào)軟件使用廣域網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)，同時(shí)又 應(yīng) 連接醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)，為抵御外部攻擊及病毒感染，內(nèi)部信息外泄及其它網(wǎng)絡(luò)危害。要求上報(bào)專用的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)致規(guī)劃。 1) 保證數(shù)據(jù)上報(bào)的網(wǎng)絡(luò)通暢，數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。 2) 應(yīng) 有可靠的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備保證內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)有效隔離。采用如防火墻、路由器等網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。 3) 要求符合國(guó)家相關(guān)數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)，采用適當(dāng)?shù)木W(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)和策略。 5. 服務(wù)器平臺(tái) 及客戶端平臺(tái)要求 : 系統(tǒng)支持在 Windows Server2020/2020/2020平臺(tái)上運(yùn)行，要求采用當(dāng)前主流的大型數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，如 :SQL Server,Oracle,DB2等。 支持在 Windows XP SP3環(huán)境下運(yùn)行客戶端。 四、 電子病歷整合升級(jí) 電子病歷作為醫(yī)院的一種最常用的系統(tǒng)，為醫(yī)院管理病人病歷，規(guī)范醫(yī)生病歷書寫規(guī)范，快速調(diào)取病人歷史檔案提供了強(qiáng)有力的支持。 電子病歷包含了病人診療記錄的完整信息，是醫(yī)院、醫(yī)生和病人的寶貴信息資源， 是對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治和對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)研究的第一手材料， 同時(shí)也是 醫(yī)院之間和社區(qū)醫(yī)療必需的資料。 根據(jù)臨床信息的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》相關(guān)要求，臨床信息的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成（注意這只是臨床信息各類記錄的最小集，實(shí)際醫(yī)療業(yè)務(wù)的輸出可以超出這個(gè)范圍）。如下： 病歷概要 病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括： （ 1）患者基本信息 包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì) 學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。 （ 2）基本健康信息 包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。 （ 3）衛(wèi)生事件摘要 指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。 （ 4）醫(yī)療費(fèi)用記錄 指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。 門（急）診診療記錄 主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù) 理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為： （ 1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。 （ 2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。 （ 3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。 （ 4）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、注射輸液巡視記錄等。 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號(hào)： 07241301D11N1544 20 （ 5）檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖 、肌電圖、胃腸動(dòng)力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。 （ 6）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者和 /或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。 住院診療記錄 主要包括住院病案首頁(yè)、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院記錄、知情告知信息等九項(xiàng)基本內(nèi)容。其 中包括的子記錄分別為： （ 1）住院病案首頁(yè)：分為住院病案首頁(yè)和中醫(yī)住院病案首頁(yè)。 （ 2）住院志：包括入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。 （ 3）住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。 （ 4）住院醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。 （ 5）住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助 產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)記錄和自然分娩記錄等。 （ 6）住院護(hù)理記錄：包括護(hù)理操作記錄和護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃兩部分。護(hù)理操作記錄，住院與門診相同；護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃包括入院評(píng)估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。 （ 7）出院記錄：無(wú)子記錄。 （ 8）檢查檢驗(yàn)記錄：與門診檢查檢驗(yàn)記錄相同。 （ 9）知情告知信息：與門診知情告知信息相同。 健康體檢記錄 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。 轉(zhuǎn)診（院）記錄 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn) 出）的主要工作記錄。 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報(bào)告、出生缺陷兒登記等。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、保存和使用臨床信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。 臨床信息的信息內(nèi)容主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對(duì)象）提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（統(tǒng)稱為業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。 實(shí)際臨床工作中業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表現(xiàn)形式為各種業(yè)務(wù)記錄表單，業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對(duì)一、或 一對(duì)多的關(guān)系。 根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實(shí)際應(yīng)用需要，臨床信息中各業(yè)務(wù)域的信息內(nèi)容分別由若干相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄有機(jī)組合、抽取而成，并具有一定的靈活性和可擴(kuò)展性，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展的需要。 1. 已有功能模塊： 住院醫(yī)生模塊：醫(yī)生完成日常病歷書寫功能 住院護(hù)士模塊：日常護(hù)理文檔功能 病歷瀏覽模塊：隨時(shí)調(diào)閱醫(yī)生提交的電子病歷 病歷維護(hù)模塊：全面維護(hù)醫(yī)生提交的電子病歷 模板維護(hù)模塊：維護(hù)病歷模板 科研統(tǒng)計(jì)模塊：科研統(tǒng)計(jì)系統(tǒng) 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號(hào)： 07241301D11N1544 21 電子病案室模塊：電子病歷示教 住院醫(yī)技模塊：醫(yī)技檢查（暫未啟用） 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控：電子病歷質(zhì)控 系統(tǒng)維護(hù) 模塊：系統(tǒng)管理 2. 目前情況 系統(tǒng)過(guò)于獨(dú)立，整合程度不足；住院醫(yī)師主要使用住院醫(yī)生工作站和電子病歷來(lái)開(kāi)展日常工作。這兩套系統(tǒng)沒(méi)有整合在一起，醫(yī)療信息無(wú)法有效交換、共享 數(shù)據(jù)接口繁雜；眾多的數(shù)據(jù)接口導(dǎo)致維護(hù)任務(wù)繁重，數(shù)據(jù)交換差錯(cuò)較多。 任務(wù)單一； 病案首頁(yè)、病歷書寫模塊現(xiàn)有功能不能滿足 2020年衛(wèi)生部 HQMS基本數(shù)據(jù)上傳要求。 查詢功能可用的條件較少，僅限于住院號(hào)碼、病人姓名等。 系統(tǒng)運(yùn)行速度較慢；電子病歷系統(tǒng)因接口較多，數(shù)據(jù)量大、客戶端數(shù)量多，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)運(yùn)行速度較慢，影響工作效率。 3. 升級(jí)要求： 參照衛(wèi)生部《醫(yī)院 信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求、結(jié)合本院實(shí)際使用需求對(duì)存在的主要問(wèn)題進(jìn)行改造。 全面整合電子病歷系統(tǒng)和住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)生工作站醫(yī)囑、醫(yī)技檢查和電子病歷系統(tǒng)的病歷之間的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)、共享。 整合電子病歷外部數(shù)據(jù)接口、減少數(shù)據(jù)冗余，提高接口速度。 根據(jù)省衛(wèi)生廳病案數(shù)據(jù)上報(bào)、國(guó)家衛(wèi)生部 HQMS數(shù)據(jù)上傳的要求，修改病案首頁(yè)等電子病歷模板。 改善電子病歷查詢管理功能，增加模糊查詢，能按條件查詢。 優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，提升系統(tǒng)運(yùn)行速度，提高效率。 4. 實(shí)現(xiàn)結(jié)果： 集成度 建設(shè)一個(gè)以電子病歷為業(yè)務(wù)核心的醫(yī)院信息集成平臺(tái)。 繼承度 在不影響電子病歷現(xiàn)有業(yè)務(wù)操作以及現(xiàn)有歷史數(shù)據(jù)完整性的情況下實(shí)現(xiàn)升級(jí)要求，盡量減少重復(fù)建設(shè)，繼續(xù)向醫(yī)院原有的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)和信息系統(tǒng)等提供可靠的公共接口，使其與醫(yī)院信息集成平臺(tái)實(shí)現(xiàn)正常準(zhǔn)確的對(duì)接，繼承原有的數(shù)據(jù)資源和服務(wù)。 互聯(lián)互通及共享 電子病歷平臺(tái)全方位覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)，使醫(yī)院內(nèi)部信息得以互聯(lián)互通以及有關(guān)數(shù)據(jù)的共享和交換。 科研支撐 在日常醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)等醫(yī)院信息平臺(tái)，制度化、流程化地將電子病歷數(shù)據(jù)和醫(yī)院管理數(shù)據(jù)及時(shí)匯集，為臨 床醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)院的科學(xué)化管理提供數(shù)據(jù)和信息的支持。 五、 軟件基礎(chǔ)架構(gòu)改造（ 1期） 軟件基礎(chǔ)架構(gòu)系統(tǒng)升級(jí)的目的在于為醫(yī)院今后的應(yīng)用系統(tǒng)開(kāi)發(fā)搭建一個(gè)先進(jìn)的、開(kāi)放的、標(biāo)準(zhǔn)化的軟件基礎(chǔ)技術(shù)架構(gòu)，以滿足基于該基礎(chǔ)架構(gòu)所開(kāi)發(fā)的應(yīng)用軟件的靈活性、可維護(hù)性、可擴(kuò)展性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化等方面的要求。 【說(shuō)明】軟件基礎(chǔ)架構(gòu)系統(tǒng)升級(jí)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到要保證原有系統(tǒng)的正常運(yùn)行的同時(shí)將原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)架構(gòu)進(jìn)行升級(jí)?？紤]到該項(xiàng)工程的風(fēng)險(xiǎn)，以及 用戶 實(shí)際存在的問(wèn)題，該項(xiàng)目工程在設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)依照完整方案設(shè)計(jì)，具體實(shí)施分為兩個(gè)周期進(jìn)行，以最小風(fēng)險(xiǎn) 完成該項(xiàng)目。 【 完整需求設(shè)計(jì) 】 采用多層體系結(jié)構(gòu) 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號(hào)： 07241301D11N1544 22 多層架構(gòu)是軟件發(fā)展的趨勢(shì)。隨著層次越分越多，各層的功能越來(lái)越單純，系統(tǒng)架構(gòu)越來(lái)越靈活，不同模塊之間的耦合越來(lái)越松散、系統(tǒng)的可擴(kuò)展性可維護(hù)性越來(lái)越好。 系統(tǒng) 應(yīng) 采用多層體系架構(gòu)，并至少分為以下幾層： 表示層（ ▲ 表示層 應(yīng) 采用 WPF技術(shù)） 流程層（流程層 應(yīng) 支持工作流技術(shù)） 服務(wù)層（服務(wù)層應(yīng)提供包括 IHE規(guī)范服務(wù)在內(nèi)的各種服務(wù)，以滿足各種應(yīng)用功能的需求） 模型層 /邏輯層（實(shí)現(xiàn)領(lǐng)域業(yè)務(wù)邏輯，并提供標(biāo)準(zhǔn)化的、基于 HL7 RIM定義的 EMR信息模型） 操作層（實(shí)現(xiàn)分布式架構(gòu) 的部署） 映射層（實(shí)現(xiàn) OR映射，并能透明地支持各種數(shù)據(jù)庫(kù)的切換） 數(shù)