【正文】 院的醫(yī)療質(zhì)量及效率 ，改善醫(yī)院管理，支持醫(yī)療教研工作，切實(shí)開展“三好一滿意”工作，實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的管理模式。 上報(bào)內(nèi)容涉及含病案首頁在內(nèi)的數(shù)據(jù) 346 項(xiàng)，數(shù)據(jù)元代碼表 33 張， ICD10 疾病編碼 20200余條，手術(shù)編碼 6000余條。數(shù)據(jù)上報(bào)連續(xù)時(shí)間考核期 10天，數(shù)據(jù)對接時(shí)間點(diǎn)誤差小于 10分鐘。 2) 數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)和使用 應(yīng) 確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。 3) 數(shù)據(jù)要能按照 HQMS的校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錯(cuò)誤校驗(yàn)，標(biāo)記出有錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)以便進(jìn)行修改。 5) 能夠?qū)σ褜?dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。 2) 開發(fā)平臺應(yīng)采用流行的編程工具，構(gòu)架可靠合理，兼容能力強(qiáng)，保證系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定高效。 4) HQMS數(shù)據(jù)上報(bào)軟件應(yīng)便于操作，功能實(shí)用、完整，界面簡潔，流程合理。要求上報(bào)專用的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)致規(guī)劃。 2) 應(yīng) 有可靠的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備保證內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)有效隔離。 3) 要求符合國家相關(guān)數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)，采用適當(dāng)?shù)木W(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)和策略。 支持在 Windows XP SP3環(huán)境下運(yùn)行客戶端。 電子病歷包含了病人診療記錄的完整信息，是醫(yī)院、醫(yī)生和病人的寶貴信息資源， 是對患者進(jìn)行醫(yī)治和對疾病進(jìn)行科學(xué)研究的第一手材料， 同時(shí)也是 醫(yī)院之間和社區(qū)醫(yī)療必需的資料。如下： 病歷概要 病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括： （ 1）患者基本信息 包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟(jì) 學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識等。 （ 3）衛(wèi)生事件摘要 指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。 門（急）診診療記錄 主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù) 理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。 （ 2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。 （ 4）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測量記錄、注射輸液巡視記錄等。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖 、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。 住院診療記錄 主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院記錄、知情告知信息等九項(xiàng)基本內(nèi)容。 （ 2）住院志：包括入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。 （ 4）住院醫(yī)囑：分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助 產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)記錄和自然分娩記錄等。護(hù)理操作記錄，住院與門診相同；護(hù)理評估與計(jì)劃包括入院評估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。 （ 8）檢查檢驗(yàn)記錄：與門診檢查檢驗(yàn)記錄相同。 健康體檢記錄 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、保存和使用臨床信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。 實(shí)際臨床工作中業(yè)務(wù)活動記錄的表現(xiàn)形式為各種業(yè)務(wù)記錄表單，業(yè)務(wù)活動記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對一、或 一對多的關(guān)系。 1. 已有功能模塊： 住院醫(yī)生模塊：醫(yī)生完成日常病歷書寫功能 住院護(hù)士模塊：日常護(hù)理文檔功能 病歷瀏覽模塊：隨時(shí)調(diào)閱醫(yī)生提交的電子病歷 病歷維護(hù)模塊：全面維護(hù)醫(yī)生提交的電子病歷 模板維護(hù)模塊：維護(hù)病歷模板 科研統(tǒng)計(jì)模塊：科研統(tǒng)計(jì)系統(tǒng) 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號： 07241301D11N1544 21 電子病案室模塊：電子病歷示教 住院醫(yī)技模塊：醫(yī)技檢查（暫未啟用） 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控：電子病歷質(zhì)控 系統(tǒng)維護(hù) 模塊：系統(tǒng)管理 2. 目前情況 系統(tǒng)過于獨(dú)立，整合程度不足；住院醫(yī)師主要使用住院醫(yī)生工作站和電子病歷來開展日常工作。 任務(wù)單一； 病案首頁、病歷書寫模塊現(xiàn)有功能不能滿足 2020年衛(wèi)生部 HQMS基本數(shù)據(jù)上傳要求。 系統(tǒng)運(yùn)行速度較慢；電子病歷系統(tǒng)因接口較多，數(shù)據(jù)量大、客戶端數(shù)量多，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)運(yùn)行速度較慢，影響工作效率。 全面整合電子病歷系統(tǒng)和住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)生工作站醫(yī)囑、醫(yī)技檢查和電子病歷系統(tǒng)的病歷之間的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)、共享。 根據(jù)省衛(wèi)生廳病案數(shù)據(jù)上報(bào)、國家衛(wèi)生部 HQMS數(shù)據(jù)上傳的要求，修改病案首頁等電子病歷模板。 優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，提升系統(tǒng)運(yùn)行速度，提高效率。 繼承度 在不影響電子病歷現(xiàn)有業(yè)務(wù)操作以及現(xiàn)有歷史數(shù)據(jù)完整性的情況下實(shí)現(xiàn)升級要求，盡量減少重復(fù)建設(shè)，繼續(xù)向醫(yī)院原有的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)和信息系統(tǒng)等提供可靠的公共接口，使其與醫(yī)院信息集成平臺實(shí)現(xiàn)正常準(zhǔn)確的對接，繼承原有的數(shù)據(jù)資源和服務(wù)。 科研支撐 在日常醫(yī)療服務(wù)過程中，通過電子病歷系統(tǒng)等醫(yī)院信息平臺，制度化、流程化地將電子病歷數(shù)據(jù)和醫(yī)院管理數(shù)據(jù)及時(shí)匯集，為臨 床醫(yī)療活動和醫(yī)院的科學(xué)化管理提供數(shù)據(jù)和信息的支持。 【說明】軟件基礎(chǔ)架構(gòu)系統(tǒng)升級是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到要保證原有系統(tǒng)的正常運(yùn)行的同時(shí)將原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)架構(gòu)進(jìn)行升級。 【 完整需求設(shè)計(jì) 】 采用多層體系結(jié)構(gòu) 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號： 07241301D11N1544 22 多層架構(gòu)是軟件發(fā)展的趨勢。 系統(tǒng) 應(yīng) 采用多層體系架構(gòu)，并至少分為以下幾層： 表示層（ ▲ 表示層 應(yīng) 采用 WPF技術(shù)） 流程層（流程層 應(yīng) 支持工作流技術(shù)） 服務(wù)層（服務(wù)層應(yīng)提供包括 IHE規(guī)范服務(wù)在內(nèi)的各種服務(wù)，以滿足各種應(yīng)用功能的需求） 模型層 /邏輯層（實(shí)現(xiàn)領(lǐng)域業(yè)務(wù)邏輯，并提供標(biāo)準(zhǔn)化的、基于 HL7 RIM定義的 EMR信息模型） 操作層（實(shí)現(xiàn)分布式架構(gòu) 的部署） 映射層（實(shí)現(xiàn) OR映射，并能透明地支持各種數(shù)據(jù)庫的切換） 數(shù)據(jù)層（存儲層，應(yīng)能夠提供符合 CDA標(biāo)準(zhǔn)的臨床文檔存儲結(jié)構(gòu)） （ UI） 表示層采用 WPF（ Windows Presentation Foundation）界面設(shè)計(jì)方式。能融合了 B/S和 C/S的優(yōu)點(diǎn)而改進(jìn)了各自缺點(diǎn)，模糊窗體和頁面之間的界限。既可以使得查詢功能在 B/S模式下運(yùn)行，又可以保證業(yè)務(wù)執(zhí)行功能在 C/S模式下運(yùn)行?？梢栽陬A(yù)制活動（ activity）的基礎(chǔ)上，讓客戶自己來靈活定義自己的工作流程。 服務(wù)層按照 SOA架構(gòu)的核心思想，以 Web Service和 XML技術(shù)實(shí)現(xiàn)。 該服務(wù)層中包含“ HIS Service”。而且， DLL 形式的 HIS Service 是通過二進(jìn)制共享而不是源代碼共享，這樣能確保程序員像使用服務(wù)一樣，只使用其接口（合同）而不是其內(nèi)部細(xì)節(jié)（實(shí)現(xiàn)）。 HIS Service的目的在于： 以構(gòu)建 SOA系統(tǒng)的方法，對 HIS應(yīng)用的功能按照服務(wù)為單位進(jìn)行劃分。 跨進(jìn)程和網(wǎng)絡(luò)邊界調(diào)用方法比調(diào)用同一操作系統(tǒng)進(jìn)程中對象上的方法慢得多。 與普通的進(jìn)程內(nèi)調(diào)用相比，跨物理層通信會帶來高達(dá)三到六個(gè)數(shù)量級的巨大性能成本。因?yàn)檫@種細(xì)粒度接口方法支持許多令人滿意的應(yīng)用程序特征（如可維護(hù)性、可復(fù)用性和可測試性），所以對于獨(dú)立應(yīng)用程序，這是一種理想選擇。為了改善性能，遠(yuǎn)程對象必須公開一個(gè)粒度更大的接口。每種方法通常都代表一段高級功能（如下訂單或更新客戶）。 對于在不同的系統(tǒng)之間交換數(shù)據(jù)的場景，則可以很輕易地通過 Facade模式把 HIS Service封裝項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號： 07241301D11N1544 23 為 Web Service，采用 HL7標(biāo)準(zhǔn)（或、和其他標(biāo)準(zhǔn)），通過 SOAP、 WSDL、 WS*、 XML的方式調(diào)用，以實(shí)現(xiàn)通暢的數(shù)據(jù)交換，從而支持異構(gòu)系統(tǒng)的集成。 在 HIS系統(tǒng)的某些系統(tǒng)場景中也確實(shí) 需要把 HIS Service封裝成 Web Service，例如掛號服務(wù)，可以封裝為 WebService在網(wǎng)上掛號中調(diào)用，而不需要把相同的業(yè)務(wù)邏輯代碼在 Inter系統(tǒng)中又再實(shí)現(xiàn)一次。比如封裝一個(gè)單件模式的“取患者基本信息”的 Service，在各個(gè)系統(tǒng)中都可以調(diào)用。又比如“掛號”服務(wù)，也是可以在門診掛號系統(tǒng)、門診收費(fèi)系統(tǒng)、預(yù)約系統(tǒng)等各種場景中調(diào)用，而不需要在各自的系統(tǒng)中又再把相同的邏輯再實(shí)現(xiàn)一次。傳統(tǒng)的方式是用戶一提新的需求，就在原有軟件上打補(bǔ)丁，結(jié)果軟件慢慢變成了補(bǔ)丁疊補(bǔ)丁的堆積在一起的一大堆沒有結(jié)構(gòu)的功能模塊，其耦合越來越緊，而靈活性、效率、可維護(hù)性越來越差。 在操作層采用 WCF（ Windows Communication Foundation）的跨平臺分布式技術(shù)。采用基于消息的傳輸方式，支持可靠會話數(shù)據(jù)協(xié)議、會話狀態(tài)管理、單向無狀態(tài)消息。 映射層主要實(shí)現(xiàn) OR映射，以解決阻抗失配的問題。面向?qū)ο蟮木幊虒εc關(guān)系數(shù)據(jù)庫存儲系統(tǒng)的交互提出了一個(gè)難題。多個(gè) 規(guī)范化表通常對應(yīng)于單個(gè)類，類之間的關(guān)系并未按照表之間的關(guān)系一樣表示。也就是需要在概念模型 /邏輯模型和存儲模型之間引入一個(gè)映射層。 映射層的引入可以在不更改應(yīng)用程序代碼的情況下更改概念模型 /邏輯模型與特定于存儲模型之間的映射。多個(gè)概念模型 /邏輯模型可以映射到同一個(gè)存儲模型。 映射層的引入緩解了概念模型 /邏輯模型與特定于存儲模型之間的“阻抗失配”的問題，也使得數(shù)據(jù)模型分層結(jié)構(gòu)的實(shí)現(xiàn)成為可能。 以可移植性為例，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)產(chǎn)品使用了 Microsoft SQL Server作為數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將來某一天需要將其移植到 Oracle數(shù)據(jù)庫的時(shí)候，只需要調(diào)整映射層就可 以，而概念模型 /邏輯模型均不需要改動。 映射層采用 EF amp。 Entity Framework把數(shù)據(jù)訪問模型分為概念層、映射層、存儲層等三層，通過分層映射解除了應(yīng)用邏輯對存儲的緊耦合。 因?yàn)橛杏成鋵拥撵`活映射支持，因此在數(shù)據(jù)層不僅可以跨越多種數(shù)據(jù)庫平臺（ Oracle、 SQL Server、 DB2等），而且甚至可以支持不同的數(shù)據(jù)庫模型（關(guān)系數(shù)據(jù)庫、對象數(shù)據(jù)庫、以及基于 XML的層次型數(shù)據(jù)庫等等）。對于結(jié)構(gòu)化存儲的設(shè)計(jì)應(yīng)該能達(dá)到以下目標(biāo)： A. 能夠適應(yīng)內(nèi)容結(jié)構(gòu)變化發(fā)展的要求。而由于認(rèn)識和技術(shù)手段的進(jìn)步，原有的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變。 內(nèi)容與結(jié)構(gòu)在本質(zhì)上是可分離的，在表現(xiàn)時(shí)內(nèi)容又必須與結(jié)構(gòu)結(jié)合才能準(zhǔn)確表達(dá)意思，由于數(shù)據(jù)是一種長期存儲的資源，數(shù)據(jù)的內(nèi)容及數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)不僅在產(chǎn)生的用到，而且在日后的查看中也需要用到，同時(shí)新舊模板的更替使系統(tǒng)要能準(zhǔn)確的調(diào)用與內(nèi)容對應(yīng)的結(jié)構(gòu)，原有的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)分離存儲的方式在時(shí)間長后將造成大量的模板冗余。 能保證科研數(shù)據(jù)從病歷中一個(gè)方向提取。 臨床科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)的關(guān)系主要有兩種，一種是先處理臨床科研數(shù)據(jù)，再處理病歷的內(nèi)容，科研數(shù)據(jù)通過嚴(yán)格的表單式操作或其它嚴(yán)格的手段進(jìn)行，結(jié)果保存到特定的數(shù)據(jù)庫中，而病歷的內(nèi)容再根據(jù)科研數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，這樣的一個(gè)弊端是病歷內(nèi)容中和科研數(shù)據(jù)重復(fù)的部分不是保存到同一個(gè)地方的，而且編輯的方法也不同，即保存到數(shù)據(jù)庫中用于科研的內(nèi)容和病歷實(shí)際的內(nèi)容是分兩條路來處理。 C. 支持脫機(jī)使用功能。 D. 支持內(nèi)容和架構(gòu)的直接分離。 目前國際上有各種通行的標(biāo)準(zhǔn)，如 LOINC、 SNOMED、 ICD9/10等等， 我國的衛(wèi)生部也在 202020年分別發(fā)布了電子健康檔案的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等等，另外，地方政府或者某個(gè)機(jī)構(gòu)還可能定義很多地方標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，這種綁定不應(yīng)該是一對一的，而應(yīng)該是一對多的，也就是一個(gè)最小結(jié)構(gòu)化單元應(yīng)該可以綁定到多個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)。 SOA架構(gòu)和基于消息 /事件機(jī)制的集成 項(xiàng)目名稱： 普寧市人民醫(yī)院采購醫(yī)院信息系統(tǒng)招標(biāo)項(xiàng)目（二期） 招標(biāo)編號： 07241301D11N1544 25 按照 SOA架構(gòu)，以及 SaaS的思想，將應(yīng)用設(shè)計(jì)為服務(wù)，這些 服務(wù)通過 ESB服務(wù)總線進(jìn)行集成，應(yīng)用之間通過 HL7的消息進(jìn)行基于事件機(jī)制的通信。對于其他異構(gòu)系統(tǒng)，也可以通過適配器實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的消息通信和系統(tǒng)集成。 此外，系統(tǒng)的通信符合 HL7 Message標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的輸出符合 HL7 CDA L3標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的接口和流程符合 IHE國際規(guī)范（按照 IHE構(gòu)建可互操作的、易于進(jìn)行異構(gòu)系統(tǒng)集成的 HIS組件）。通過元數(shù)據(jù)綁定對 Entry（ EMR 和 EHR的最小結(jié)構(gòu)化單元）進(jìn)行標(biāo)引的方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，真正把衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)落地。 除此之外， Entry 還可以綁定到除衛(wèi)生部數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)以外的任何國際標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)和自定義標(biāo)準(zhǔn)。 【第一期實(shí)施內(nèi)容】 在整體規(guī)劃的基礎(chǔ)上，完成部分 業(yè)務(wù)科室和管理職能科室的的規(guī)劃功能，通過對部分科室功能的實(shí)施，驗(yàn)證整體方案的可行性，發(fā)現(xiàn)其中的不足，及時(shí)調(diào)整整體規(guī)劃，使得整體規(guī)劃科學(xué)可行。 流程層在完成過程中，要充分體現(xiàn)醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組的業(yè)務(wù)、管理、協(xié)調(diào)能力，在醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理方面結(jié)合不同科室的職能作用，以及業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)及控制的監(jiān)管范圍方式，科學(xué)性等方面做到統(tǒng)籌和科學(xué)，保證所設(shè)計(jì)的醫(yī)院從業(yè)務(wù)到管理所得