大港油田事故案例分析(已改無錯(cuò)字)
2023-06-26 23:42:03 本頁面
【正文】 負(fù)責(zé)人，他和董某同乘一輛車到達(dá)錯(cuò)誤的工作地點(diǎn)，既沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作地點(diǎn)的錯(cuò)誤并予以糾正，也沒有對(duì)董某提出作業(yè)前要核對(duì)線路名稱、編號(hào)的要求，未能履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查的職責(zé)。 3．事故隱患整改不及時(shí)。 214線路 T24支線第 6— 11基電桿是 2021年 6月 17日投產(chǎn)的。投產(chǎn)時(shí)，二連分廠未能按照 《 電力設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收規(guī)范 》 進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收。到發(fā)生事故前，又一直沒標(biāo)明線路名稱、編號(hào)，隱患長(zhǎng)達(dá) 10個(gè)月未落實(shí)整改，給這次事故留下了隱患。 （三）管理原因 1．現(xiàn)場(chǎng)情況交底不清楚。線路檢修前沒有組織檢修人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真勘查，開工前也沒有對(duì)檢修線路的情況進(jìn)行圖板交底，沒有對(duì)周圍帶電線路、交叉跨越、地形地貌狀況等危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行交待，致使檢修人員對(duì)所檢修的線路情況不太清楚。 2．檢修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)措施不落實(shí)。規(guī)程明確規(guī)定工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工作班人員的安全應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護(hù)。但在此項(xiàng)工作中，工作票負(fù)責(zé)人把檢修任務(wù)分配完畢后，就和本班的其他人員一起進(jìn)行作業(yè)，沒有落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任，對(duì)董某的違章行為沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。 3．生產(chǎn)組織不嚴(yán)密。線路檢修作業(yè)過程中人員、車輛等資源組織不合理、不嚴(yán)密、不科學(xué)，致使 《 電業(yè)安全工作規(guī)程 》 的有關(guān)規(guī)定得不到有效落實(shí)。 4． HSE“ 兩書一表”落實(shí)不到位。 HSE作業(yè)計(jì)劃書針對(duì)性和操作性不強(qiáng)，對(duì)已經(jīng)識(shí)別出來的誤登桿塔等危險(xiǎn)點(diǎn)，沒有采取切實(shí)可行的措施。在安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別上，對(duì)草原空曠、地勢(shì)起伏、參照物不明顯，視野盲點(diǎn)多，道路彎曲、方向感差和兩條線路并行走向的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)不夠，競(jìng)而沒有積極采取控制措施。 5．安全隱患的監(jiān)督整改不得力。對(duì)已識(shí)別出并較長(zhǎng)時(shí)間存在的“電桿沒有名稱和編號(hào)”這一安全隱患，雖然安排了整改計(jì)劃，但是監(jiān)督整改沒有落到實(shí)處。 6．安全教育工作不扎實(shí)。崗位員工安全教育缺乏針對(duì)性和實(shí)效性，致使員工安全意識(shí)不強(qiáng)、自我保護(hù)能力不夠、執(zhí)行規(guī)程的自覺性不高。 一、事故經(jīng)過 1992年 8月 7日，阜橋油漆廠承包濟(jì)寧電業(yè)局 35kV西效變電站設(shè)備刷漆工作。西效變電站 35kV旁路開關(guān)停電，工作任務(wù)為 253旁路開關(guān)、電流互感器、 253刀閘（旁路刀閘）刷漆 。 5點(diǎn) 40分，工作負(fù)責(zé)人李某（濟(jì)寧電業(yè)局修驗(yàn)場(chǎng)工人）與工作許可人謝某某（西效變電站當(dāng)值正值班員）在未完成工作票要求的安全措施情況下，辦理了工作許可手續(xù)。李某向已到現(xiàn)場(chǎng)的油漆工（共 5人）交待了安全注意事項(xiàng)和帶電的部位，在交待安全事項(xiàng)時(shí)，高某某（死者，不在工作票工作班成員中）因遲到未到現(xiàn)場(chǎng)。李某交待完工作后，不認(rèn)真履行其監(jiān)護(hù)職責(zé)，擅自脫離崗位，帶領(lǐng)兩名油漆工到 35kV南陽湖線 2574刀閘和南效線 2584刀閘處違章、無票指揮刷該兩組刀閘的相色漆和支架灰漆（ 2574和 2584刀閘一側(cè)帶電）。高某某到現(xiàn)場(chǎng)后，李某違反工作票制度，允許不是工作班成員的高某某進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，且沒有單獨(dú)向高某某交待注意事項(xiàng)和帶電部位，就安排他刷 2534刀閘，并告訴高某某該刀閘可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。 6點(diǎn) 17分，高某某在刷完2534刀閘相色漆后，在李某不在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，未按照李某布置刷灰漆，而誤 登 2531刀閘（ 2531刀閘母線側(cè)帶電） 造成觸電，當(dāng)即死亡。 安全措施不全，工作無人監(jiān)護(hù)，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡 二、事故原因 （ 1）直接原因 阜橋油漆廠油漆工高某某（死者），未按工作負(fù)責(zé)人的布置進(jìn)行工作，擅自轉(zhuǎn)移工作地點(diǎn)，超越作業(yè)范圍工作，觸及帶電設(shè)備。 （ 2）間接原因 ● 工作負(fù)責(zé)人李某，違反 《 電業(yè)安全工作規(guī)程 》 ，沒有嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度、工作許可制度和工作監(jiān)護(hù)制度。 ①未向高某某交待安全注意事項(xiàng)和帶電部位； ②在未完成工作票的安全措施（在帶電設(shè)備與停電設(shè)備間裝設(shè)遮攔）的情況下辦理工作許可手續(xù)； ③未履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)，對(duì)工作人員進(jìn)行不間斷監(jiān)護(hù)；擅自擴(kuò)大工作范圍且在安全距離不夠的情況下冒險(xiǎn)指揮作業(yè)。 ● 工作許可人謝某某違反工作許可制度，未按工作票要求的安全措施（在帶電設(shè)備與停電設(shè)備間裝設(shè)遮攔）便辦理工作許可手續(xù)，也沒有在工作票上填寫帶電部位。值班人員沒有核對(duì)工作票所列人員，許可了不是工作班成員的高某某進(jìn)入變電站。 安全措施不全，工作無人監(jiān)護(hù)，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡 二、事故原因 ● 作業(yè)人員安全素質(zhì)、意識(shí)差，進(jìn)入高壓帶電場(chǎng)所，沒有嚴(yán)格按照工作范圍作業(yè)。 （ 3）管理原因 ● 現(xiàn)場(chǎng)對(duì)相關(guān)方作業(yè)人員的安全教育、交底不足。相關(guān)方人員高某某在沒有被告知現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)區(qū)域、注意事項(xiàng)的情況下，從事作業(yè)。 ● 檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在缺陷，沒有嚴(yán)格執(zhí)行 《 電業(yè)安全工作規(guī)程 》 ，存在多處違章行為，缺乏監(jiān)管。 安全措施不全，工作無人監(jiān)護(hù)，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡 一、事故經(jīng)過 某建筑施工隊(duì)在城市街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有 10 kV的高壓線，離建筑物只有 2 m。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。上午下過雨。安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放。下午上班后，在工地二樓屋面“ 女兒墻 ” 內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉
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