1建設(shè)項目安全設(shè)施三同時申請表(已改無錯字)
2023-03-04 16:35:50 本頁面
【正文】 (蓋章 ) 申報日期 : 年 月 日 四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 — 20— 項目名稱 建設(shè)單位 項目性質(zhì) 建設(shè)地址 批準(zhǔn)單位 建成年限 評價單位 設(shè)計單位 總投資額 勞動安全衛(wèi)生專項投資額 生產(chǎn)工藝流程及主要職業(yè)危險、危害簡述： — 21— 勞動安 全衛(wèi)生設(shè)施簡述： — 22— 行業(yè)管理部門審查意見： 蓋 章 年 月 日 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審查意見 該項目 職業(yè) 安全 衛(wèi)生設(shè)計 專篇 經(jīng)審查，符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的 要求 ， 同意該項目 職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)計 ，請 按該設(shè)計進行施工，如有重要變動，請按規(guī)定報審。 審核人： 審批人： 蓋 章 年 月 日 備 注： — 23— 附件 7： 建設(shè)項目勞動安全衛(wèi)生管理及設(shè)施 驗 收 申 請 報 告 項 目 名 稱 建 設(shè) 單 位 建 設(shè) 地 點 項 目負責(zé)人 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 年 月 日 — 24— 說 明 本報告為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工勞動安全衛(wèi)生管理及設(shè)施驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收之前按要求由建設(shè)單位填寫。 表格中填寫不下或仍需另加說明的內(nèi)容，可以另加附頁補充說明。 封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。 本報告須一式 6 份。 本報告主送負責(zé)建設(shè)項目竣工勞動安全衛(wèi)生管理 及設(shè)施驗收的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。 — 25— 表一 建設(shè)項目名稱 行業(yè)主管部門 行業(yè)類別 建設(shè)項目性質(zhì)（新建、改擴建、技改、遷建、創(chuàng)新研制） 安全預(yù)評價報告書、安全專篇 備案部門及備案號 可行性研究報告、初步設(shè)計 審批機關(guān)及批準(zhǔn)文號、時間 投資總概算 萬元 其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施 萬元 實際總投資 萬元 其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施 萬元 安全預(yù)評價報告書編制單位 勞動安全衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計單位 勞動安全衛(wèi)生設(shè)施施工單位 勞動安全衛(wèi)生設(shè)施驗收單 位 建設(shè)項目開工日期 建設(shè)項目投入試運行日期 年工作小時 — 26— 表二 工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模： 主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力）： 主要原輔料名稱及年需求量（包括水、電、煤等）： — 27— 表三 主要生產(chǎn)工藝流程圖： — 28— 表四 勞動安全衛(wèi)生設(shè)備（設(shè)施）名稱、規(guī)格、型號、數(shù)量及分布位置 勞動安全衛(wèi)生 設(shè)備名稱 規(guī)格 型號 數(shù)量 投資（萬元） 分布位置 勞動安全衛(wèi)生設(shè)備狀況及運行效果 總 計 — 29— 表五 生產(chǎn)場所職業(yè)危害因素監(jiān)控設(shè)備名稱、型號、數(shù)量一覽表 職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)備名稱 型號 數(shù)量 投資（萬元） 監(jiān)控效果
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