【正文】 2．沒有明確的診斷D12 第一次就診后，醫(yī)生是否建議您轉(zhuǎn)診到?？迫ソ邮茉\斷和治療？ 1. 是 2. 否D12 _D13 如果您有首次就診的病歷記錄，請找出來給我們看一下。3. 病歷上有印象性診斷(請注明) 2. 病歷上無任何診斷。D20 _D21 之所以間隔了這么久才轉(zhuǎn)診，最主要的原因是：D21 _1. 覺得問題不大，看看能不能拖過去。5. 因為經(jīng)濟困難，看看能不能拖過去。9. 因為采取其他治療手段而沒有去看病。4. 害怕別人知道自己有精神病。8. 因為就診很難，需要做很多的準(zhǔn)備。D22 您選擇這家專科機構(gòu)/綜合醫(yī)院?？频淖钪饕蚴鞘裁?？D22 _1. 離家近。5. 服務(wù)態(tài)度好。2. 交通便利。6. 熟人介紹(或有熟人關(guān)系)。D23 這家?？漆t(yī)療機構(gòu)離您住的地方大約有： （km）D23 _D24 以目前已有的條件，從您家里到這家專科醫(yī)療機構(gòu)最少需要： （分鐘）D24 _(跳至E1)D25 具體?？漆t(yī)療機構(gòu)名稱： D25 _D26 第一次就診后，您是否獲得了明確的診斷？D26 _1. 是，診斷是 2. 沒有明確的診斷D27 如果您有首次就診的病歷記錄，請找出來給我們看一下。3. 病歷上有印象性診斷(請注明) 2. 病歷上無任何診斷。3. 為定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)。7. 附近唯一一家。4. 醫(yī)療技術(shù)好。8. 其他： 。3. 在外面（指出門在外）服藥不方便。7. 看病的手續(xù)繁瑣。11. 經(jīng)濟比較困難。2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥。6. 害怕別人知道自己有精神病。10. 沒有時間去看病。14. 其他： 。 3. 心理治療。7. 其他 。4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。8. 從未接受任何治療。 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）? 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂? 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）?3. 心理治療。7. 其他 。4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）? 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀（賽樂特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛復(fù)）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美?。⑷f拉法新（博樂欣）、安非他酮? 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。?、舒樂安定（艾司唑侖）? 其他： E13 如果您曾經(jīng)接受過專科治療（指精神科藥物治療、心理咨詢或治療、電休克治療），第一次接受這種治療是什么時候？： 年 月 日；醫(yī)療機構(gòu)名稱： E13 / / _E14 最近一年是否因本病接受過治療？ 1. 是 2. 否（選2，跳至E17）E14 _E15 最近一周是否因本病接受過治療？ 1. 是 2. 否E15 _E16 最近一年因本病主要接受了哪些治療？E16 _1. 精神科藥物治療。5. 中藥治療。2. 電抽搐(電休克、電療)。6. 手術(shù)治療。 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）? 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂? 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）? 了 2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥了 3. 在外面（指出門在外）服藥不方便 4. 害怕別人知道自己有精神病 5. 吃藥副反應(yīng)太重 6. 藥費太高 7. 沒有時間去買藥 8. 到醫(yī)院買藥不方便 9. 沒有錢買藥 10. 治不好 11. 其他 （跳至E19）E18 如果最近一年沒有接受任何治療，原因是什么？ E18 _1. 自認病輕，沒有必要去看病。5. 覺得去看精神病是件丟臉的事。9. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。13. 治不好。4. 吃藥副反應(yīng)太重。8. 醫(yī)療費用太高。12. 到醫(yī)院看病不方便。E19 從起病到現(xiàn)在，總的醫(yī)療費用大約為： （元）E19 _E20 最近一年內(nèi)，您因本病看過幾次門診（包括?？坪头菍？茩C構(gòu)）？ （次）E20 _E21 最近一年內(nèi)，您的復(fù)查情況是：E21 _1. 沒有復(fù)查過。大約 月復(fù)查一次。E22 最近一次復(fù)查的醫(yī)療機構(gòu)名稱： E22 _ 該醫(yī)療機構(gòu)類別： 4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 5. 其他： 99. 不清楚（跳到E24）E23 沒有復(fù)查的主要原因？E23 _1. 不知道需要復(fù)查。5. 醫(yī)療費用太高。9. 經(jīng)濟比較困難。2. 自認痊愈，沒有必要復(fù)查。6. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。10. 到醫(yī)院看病不方便。E24 到目前為止的治療效果：1. 無效或惡化。 3. 效果明顯。 99. 不清楚。3. 生活技能訓(xùn)練。7. 文娛療法。11. 家庭病床。2. 心理咨詢或治療。6. 作業(yè)療法。10. 家庭心理教育。F4 康復(fù)治療的效果如何?F3 _1. 無效，已放棄治療。5. 已經(jīng)痊愈。4. 效果明顯，尚在治療中。(跳到G1)F5 從未接受過任何形式的康復(fù)治療，其主要原因是：F4 _1. 不知道需要進行康復(fù)治療。5. 康復(fù)治療的費用太高。9. 反正治不好，所以就沒去進行康復(fù)治療。4. 康復(fù)治療沒有什么效果。8. 經(jīng)濟比較困難。G. 其他相關(guān)因素G1 您現(xiàn)在享受的醫(yī)療制度是： ： G1 _G2 個人承擔(dān)醫(yī)療費用的比例： % G2 _G3 家庭主事人（當(dāng)家人）與調(diào)查對象的關(guān)系： ： G3 _G4 家庭主事人受教育程度： G4 _G5 家庭主事人的職業(yè)： ： G5 _G6 家庭成員最高受教育程度： 5. 大專及大專以上G6 _G7 您是不是覺得患精神病是件丟臉的事？ G7 _G8 您是不是害怕別人知道您患了精神病？ G8 _G9 您本次患病后是否請過巫醫(yī)或神漢？ (選2或99，跳到G11)G9 _G10 巫醫(yī)或神漢為您做了什么治療？ G10 _G11 您相信有神、鬼嗎？ G11 _G12 您相信人死后有靈魂嗎？ G12 _G13 您相信人有前世來生嗎？ G13 _G14 您信奉宗教嗎？ (選2或99，跳到G16)G14 _G15 您信奉哪種宗教？ G15 _G16 您一生中是否曾去求神拜佛？ G16 _G17 您這次生病后您本人是否曾去求神拜佛？ G17 _G18 您本次患病后您的家人是否曾去求神拜佛？ G18 _H. 調(diào)查資料可靠程度評價H1 信息人是： ： H1 _H2 調(diào)查員對信息人合作程度評價： H2 _H3 調(diào)查員對信息可靠性評價： H3 _調(diào)查員（簽名）： 調(diào)查日期： 年 月 日H4 / / _內(nèi)容總結(jié)
（1）請不要和別人商量，自己是怎么想的就怎么回答
（2）（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
（3）（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
（4）（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
（5）（4）估計不能繼續(xù)工作了
，佟先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎
（6）（只選一項）
（1）覺得他很奇怪
（7）E. 人格障礙