醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定-閱讀頁
2024-11-18 23:25本頁面
【正文】 3版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。對借閱、復(fù)制、封存病歷和啟封等病歷管理重點難點內(nèi)容作出明確要求。修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在202011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應(yīng)用。（四）與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。（五）符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。為同一患者建立唯一的標識號碼。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼。第九條 住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病重（病危）通知書、病理資料、輔助檢報告單、醫(yī)學影像檢查資料。第十條門(急)診病歷原則上由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或?qū)?兼)職人員統(tǒng)一保存、保管第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱借閱病歷的，應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相關(guān)手續(xù)后方可查閱、借閱。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制病歷或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：(一)患者本人或其委托代理人；(二)死亡患者法定繼承人或其代理人；第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復(fù)制病歷資料的申請。(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；(三)申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書；第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(即入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但在患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院之日起不少于30年。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。第三十二條本規(guī)定自2014年1月1 日起施行。
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1