【正文】 期臥床者、65歲以上老年人及計生特別扶助對象等)和慢性疾病(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦中風康復期、冠心病、腰椎頸椎退行性疾病等)患者以及其他有簽約服務需求等為重點簽約對象。四、簽約服務主體和方式(一)簽約主體村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站及或全科醫(yī)療服務團隊取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格或經(jīng)考核合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，為簽約服務的主體。作為簽約服務主體的家庭醫(yī)生服務團隊，應由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，村級、鄉(xiāng)村聯(lián)合、鄉(xiāng)級家庭醫(yī)生團隊資格由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責，報縣衛(wèi)計委備案?？h級專家團隊由領銜醫(yī)生申請，所在單位推薦，報縣衛(wèi)計委批準，納入到醫(yī)共體聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一管理。簽約服務包內(nèi)容由縣衛(wèi)計委負責組織設計向社會公告，縣發(fā)改委(物價局)負責核定簽約服務個性化服務包的收費標準。其中基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務作為基礎性簽約服務內(nèi)容，應向所有簽約居民提供。每個家庭醫(yī)生簽約服務量控制在1000人以內(nèi)。根據(jù)服務半徑和服務人口，劃分簽約服務責任區(qū)域，每位居民同期只能選擇1個家庭醫(yī)生團隊，共同生活的家庭成員多人同時簽約時應選擇同一團隊，以便服務責任得到有效落實。簽約服務費由基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費、基本醫(yī)療保障(職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合)基金和簽約居民付費分擔。居民簽約時一次性預繳個人繳費部分，家庭醫(yī)生為簽約居民提供約定服務的過程中不另行收取其他費用和門診“一般診療費”。以后，根據(jù)服務成本和服務內(nèi)容的變化適當調(diào)整簽約服務費標準。未享受基本醫(yī)保待遇的居民在簽訂家庭醫(yī)生簽約服務后，個人應按服務包總費用的80%繳費。按價格的50%比例補償。簽約服務中的基本公共衛(wèi)生服務項目費用從基本公共衛(wèi)生服務專項經(jīng)費中列支。另外服務包總費用除去簽約居民個人繳納、基本醫(yī)療保障補償部和公共衛(wèi)生經(jīng)費政策補助，不足部分實行減免優(yōu)惠政策。家庭醫(yī)生簽約服務收入和分配管理等激勵政策由縣衛(wèi)生計生委會同有關部門制定?？h發(fā)改委(縣物價局)落實家庭醫(yī)生簽約服務包收費標準的核定?？h衛(wèi)計委負責對衛(wèi)生院管理人員、團隊負責人、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站負責人進行培訓工作。要以宣傳標語、宣傳單、宣傳冊、宣傳欄、橫幅、微信等方式，向居民廣泛宣傳居民簽約服務的好處、服務形式與服務內(nèi)容，宣傳工作要進村入戶，要充分發(fā)揮帶頭人、關系利害人的引導作用，做到家喻戶曉，讓廣大居民自覺接受并主動簽約?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要根據(jù)簽約內(nèi)容認真履約，提高服務質(zhì)量，并做好服務記錄。七、保障措施(一)加強組織領導家庭醫(yī)生簽約服務工作既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的一項重要內(nèi)容，又是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式的重大轉變，更是落實分級診療制度的有效途徑。(二)強化分工協(xié)作縣衛(wèi)生計生委主管家庭醫(yī)生簽約服務管理和解釋工作?？h發(fā)改委負責家庭醫(yī)生簽約服務包收費標準的核定?？h人社局負責落實家庭醫(yī)生簽約服務中基本醫(yī)療保障政策補償支付。對實施過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為進行查處和懲治力度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、開發(fā)區(qū)和度假區(qū)管委負責本轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務工作的組織開展，政策宣傳以及督促工作。開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務功能模塊，實現(xiàn)家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院醫(yī)師的技術交流。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案為進一步推進契約式家庭醫(yī)生制服務工作，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量和服務能力，發(fā)揮家庭醫(yī)生居民健康“守門人”作用，逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)格局，根據(jù)《奉化市人民政府關于推行契約式家庭醫(yī)生制服務的實施意見》(奉政發(fā)〔XX〕249號)及寧波市級相關文件精神，特制定本方案。具體目標為：XX年起全市鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)家庭醫(yī)生制服務機構實施率達到100%。二、工作原則(一)堅持“簽約服務”原則。(二)堅持“規(guī)范服務”原則。(三)堅持“團隊協(xié)作”原則。(四)堅持“宣傳引導”原則。三、工作內(nèi)容(一)簽約團隊組建。原則上每位家庭醫(yī)生簽約人數(shù)一般不超過1000居民。為便于工作，原則上以社區(qū)衛(wèi)生服務責任區(qū)范圍簽約，允許居民自主選擇服務團隊。簽約雙方憑有效證件(身份證、社保卡、新型合作醫(yī)療卡。簽約周期為1年，期滿后需續(xù)約或另選服務團隊應在規(guī)定時間內(nèi)辦妥相關手續(xù)。各單位要根據(jù)具體實際，將簽約與門診、隨訪、社區(qū)巡診等有機結合，確保簽約工作有序、順利推進。根據(jù)居民參保類型，在現(xiàn)階段暫確定2個家庭醫(yī)生服務包。具體內(nèi)容為(1)簽約居民在簽約的家庭醫(yī)生處就診簽約內(nèi)免收一般診療費。(3)優(yōu)先為符合建立家庭病床條件的簽約居民提供家庭病床服務，有條件的基層醫(yī)療機構對需要住院康復人員優(yōu)先安排住院康復病床服務。(5)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員中的老年居民和非從業(yè)人員在基層醫(yī)療機構經(jīng)家庭醫(yī)生轉診，在轉診有效期(30天)內(nèi)到寧波市內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院的，該次住院醫(yī)?；鹬Ц侗壤谠谢A上提高3個百分點。(7)免費為簽約的高血壓、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服務。(9)簽約居民可免費獲得公眾信息網(wǎng)絡平臺健康咨詢服務。(下簡稱新農(nóng)合服務包)。新農(nóng)合服務包待城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌實現(xiàn)后，逐步過渡到醫(yī)保服務包。(四)簽約服務費用。服務費由醫(yī)?；?、簽約居民和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費三個渠道組成，現(xiàn)階段，暫定服務費每人150元，其中醫(yī)?；鸷蛡€人各承擔50元，簽約服務費中應由個人承擔的費用，參保人員有歷年個人賬戶的，由歷年賬戶資金支付。醫(yī)?；鸷蜌v年賬戶資金支付每不超過一次?！叭裏o、五?！薄⒌捅ο蟮壤щy群體，憑有效證件在社區(qū)衛(wèi)生服務機構辦理簽約，個人承擔部分由社會救助專項資金支付(由民政部門核對簽約名單后每半年與各鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院結算一次)。(五)簽約服務流程。各級醫(yī)療機構要以“預約門診——定點醫(yī)療——基層首診——雙向轉診”為主要路徑，有效實現(xiàn)“防治結合”的服務內(nèi)涵。對簽約管理或需要提供特殊服務(包括健康咨詢、特殊檢查、診療及一對一服務等)的社區(qū)居民，簽約機構應提供預約門診服務。對符合轉診指征(附件3)確需上轉的患者，由轉出醫(yī)療機構負責預約聯(lián)系轉診事宜，轉診患者優(yōu)先獲得轉入醫(yī)療機構的專家門診、大型儀器設備檢查及住院等服務。家庭醫(yī)生簽約服務雙向轉診流程圖見附件雙向轉診單見附件5。具體流程為：首先由本人和家屬(無家屬的可以委托村(居)委會等相關部門)向家庭醫(yī)生提出上門服務書面申請，申請內(nèi)容應包括患者的基本情況和申請上門服務的理由，簽約醫(yī)生收到申請后，根據(jù)本單位醫(yī)療服務能力，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構組織人員對病情進行評估，經(jīng)單位同意，以書面形式告知病人及其家屬提供上門服務。經(jīng)雙方達成一致意見后簽訂上門服務協(xié)議。(六)市級醫(yī)院職責。市級醫(yī)院要定期(每月不少于1次)派遣高年資主治醫(yī)師以上職稱心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科骨干醫(yī)生，協(xié)助基層醫(yī)院開設慢病聯(lián)合門診，暫定市人民醫(yī)院對口支援西塢街道衛(wèi)生院、江口街道衛(wèi)生院、松岙鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大堰鎮(zhèn)衛(wèi)生院、尚田鎮(zhèn)衛(wèi)生院。市溪口醫(yī)院對口支援下屬各分院。在雙方自愿的前提下，對口支援亦可自行選擇支援和受援單位。對實施契約式家庭醫(yī)生制服務工作進行廣泛宣傳，各相關單位結合實際，制定具體實施方案。各單位根據(jù)工作方案，在轄區(qū)組織實施。市衛(wèi)計局組織對全市各單位工作開展情況進行考核督導評估，指導下一步工作，建立長效工作機制。市級醫(yī)院要落實相關職能科室人員負責雙向轉診和專家門診、大型儀器設備檢查預約服務。從服務數(shù)量和服務質(zhì)量上對家庭醫(yī)生進行動態(tài)績效考核。各相關單位要在轄區(qū)公布家庭醫(yī)生信息，充分利用多種媒體手段宣傳家庭醫(yī)生職業(yè)形象、服務內(nèi)容及簽約居民的服務體驗。