【正文】 部“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)意見通報會，針對衛(wèi)生部督查意見中涉及我院的問題，醫(yī)院要求各科室應(yīng)高度重視，要針對存在問題與不足，嚴(yán)格進(jìn)行全面自查整改，及時做出切實有效的整改方案。在院內(nèi)還下發(fā)了《我院“醫(yī)院管理年”活動中存在問題的整改方案》，非常明晰地將我院存在的問題呈現(xiàn)在各個科室面前，以便于進(jìn)行整改。具體整改措施如下：在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全方面(1)、增強依法執(zhí)業(yè)意識，提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性2005年12月5日晚和12月6日晚全院職能正、副科長（主任），臨床科室正、副主任、護士長、各級醫(yī)師近800人參加全院法律法規(guī)考試。對進(jìn)修生、實習(xí)生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)。對急診科及消化內(nèi)科存在的未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師單獨值班的問題，督查后第二天已堅決予以糾正；對于我院存在的開展的部分診療科目與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的問題，已向衛(wèi)生行政部門補報與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的診療科目，新的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已全部囊括了我院目前所開展的全部診療項目。按照有關(guān)規(guī)定，全面修改和統(tǒng)一各種醫(yī)療護理記錄、臺賬的格式，如疑難、危重病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本，術(shù)前討論記錄本，會診記錄登記本，交班記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄登記本，醫(yī)療差錯登記本等；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故爭議的接待、記錄工作。2006年2月117日，對全院護理人員按20比例進(jìn)行護理技術(shù)操作抽考，共220人參加考試，均達(dá)標(biāo)。組織全院副高及副高醫(yī)師以下的各級醫(yī)師徒手（現(xiàn)場）心肺復(fù)蘇技術(shù)考核。加強對危重、疑難病例管理，2005年12月25日醫(yī)院組織多名外科專家對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)有問題的結(jié)直腸外科的死亡病例進(jìn)行了重點討論，以此份病案所反映出來的問題進(jìn)行針對性的學(xué)習(xí)及整改，以進(jìn)一步強化管理，對危重、疑難病例要切實做到有討論有記錄。檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室仍存在一些不規(guī)范的行為，醫(yī)院就某些問題當(dāng)即提出整改意見，檢查情況還在專題會議上傳達(dá)，存在的問題得到了有效整改。考核結(jié)束后，專家們對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行小結(jié)，并初步提出整改意見。(4)、急診科管理整改舉措2005年11月12日晚，我院召開由東、西兩院急診科全體醫(yī)護人員參加的急診科“醫(yī)院管理年”活動整改工作會議，進(jìn)行全面自查，提出整改措施，努力把急診科辦成“讓人民滿意”的窗口科室。同時，建立急診“留觀病歷”，停止用門診病歷代替留觀病歷的現(xiàn)象。規(guī)范檢驗報告的管理，落實檢驗報告的雙簽名核對制度；建立健全標(biāo)本采集、儲存、運輸、交接和處理制度；建立健全實驗室各類殘留樣本及存放標(biāo)本器皿的消毒處理制度；加強實驗室各類冰箱冰柜的管理，確保做到專箱（柜）專用。加強督查、落實，杜絕個別科室仍使用舊的輸血文書的現(xiàn)象；規(guī)范輸血記錄；落實供血者姓名及血袋條碼在病歷上的記錄及張貼，便于核查。制訂我院內(nèi)鏡清洗的可操作性強的清洗消毒制度，從2005年11月1日開始，我院按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進(jìn)對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，并于2005年11月中旬對學(xué)習(xí)執(zhí)行情況進(jìn)行督查。重新修訂切實可行的醫(yī)療廢物管理的制度，各科根據(jù)醫(yī)院的制度和科室的實際制定可操作性強的操作流程和方法。③針對手衛(wèi)生方面的整改。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。(8)、護理管理整改舉措①加大護理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量。（b）為了規(guī)范護理記錄的書寫，護理部組織舉辦了護理文書培訓(xùn)班、護理文書展示會，各科制定單疾病的護理觀察要點指引，加強對護理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護士護理文書書寫的水平，護理文件書寫合格率達(dá)100。（d）設(shè)計及編印了《急救物品檢查記錄本》、《急救藥物檢查登記本》統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強有力的保障措施。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。護理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，各科室結(jié)合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認(rèn)真組織實施。2005年12月和2006年2月組織全院護理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。制訂急診ICU整改計劃和措施，并組織實施?？谱o士長督查、考核，護理部不定期抽查。護理部、門診辦公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。在改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護士更衣室同在一間大房內(nèi)的不合理布局進(jìn)行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設(shè)立了“便民門診”，免費為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價收費流程，確保中藥及所有藥品“收費劃價”一次完成；保證改善門急診化驗及“B”超等常規(guī)檢查報告在30分鐘內(nèi)出示檢查報告；在原來已按學(xué)科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎(chǔ)上，對科室標(biāo)識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標(biāo)識“規(guī)范、清楚、醒目”。開設(shè)了電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約掛號服務(wù)，指導(dǎo)并方便了外地患者前來就醫(yī)。在提高服務(wù)意識，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務(wù)人員，自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)及選擇權(quán)。及時了解和解決診療中存在的問題。自2005年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財務(wù)管理的項目全部納入財務(wù)管理，并制訂獨立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經(jīng)濟項目集體討論決策制度，修訂完善財務(wù)收支預(yù)決算制度、財務(wù)管理制度、崗位管理制度及崗位責(zé)任制度，責(zé)任落實到人，定期進(jìn)行督查。采取措施清理個人借款以及其他往來款項。以衛(wèi)生部規(guī)定為指導(dǎo)，重新修訂勞務(wù)費分配方案。（5）嚴(yán)格收費管理，醫(yī)藥費用較為合理。目前，我院嚴(yán)格按照2005年9月由自治區(qū)物價局、衛(wèi)生廳頒布的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格》進(jìn)行收費，基本無分解收費、重復(fù)收費的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，與2005年上半年相比(開展管理年活動前)，2005年下半年（開展管理年活動后）,，％,，％。（2）對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真整改，責(zé)任到人①藥庫、藥房調(diào)劑室立即設(shè)立溫度、濕度檢測計及記錄本，由藥庫管理員、二級庫管理員負(fù)責(zé)每天查看，認(rèn)真登記。藥品品種檢查落實到個人，每月進(jìn)行一次全面檢查，做好記錄。③藥品分裝用塑料袋替換原用的防潮紙，購置藥品分裝專用塑料袋、一次性不干膠紙（做標(biāo)簽）、印標(biāo)簽專用電腦兩臺。⑤針對抗菌藥物合理應(yīng)用存在的問題：進(jìn)一步健全我院抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)章制度和責(zé)任追究制。2006年2月8日下午，我院舉辦圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)班，強化臨床各級醫(yī)師的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用適應(yīng)證的掌握；定期對臨床各科抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并且做到有獎有罰，有改進(jìn)。2006年2月7日我院召開行風(fēng)建設(shè)工作會議，趙勁民院長分別與科室主任簽訂《廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、第一附屬醫(yī)院2006年行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)管理責(zé)任狀》，全院職工也分別與科主任簽訂責(zé)任狀，責(zé)任目標(biāo)細(xì)化到人到崗。2006年3月6日，我院院長與藥品廠商代表、藥劑科主任與醫(yī)藥代表分別簽訂了《藥品購銷廉潔自律雙向承諾書》，從源頭上杜絕收受回扣、紅包，開單提成等不正之風(fēng)，為藥品購銷與使用創(chuàng)造了良好的環(huán)境。（3）修訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度。（4）認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格貫徹落實“八不準(zhǔn)”。2005年11月14日下午，我院召開落實衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”要求專題會議，動員全院職工重新學(xué)習(xí)衛(wèi)生部的“八不準(zhǔn)”的具體內(nèi)容和醫(yī)院的措施。督促各科室負(fù)責(zé)人重視病人意見，對來自《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》簡報、意見箱、來信來訪等渠道反映的病人意見和建議，提得對、屬實的要及時整改。（6）進(jìn)一步做好接待病人投訴的處理工作。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦公室（行風(fēng)投訴）、醫(yī)務(wù)部（醫(yī)療投訴）、財務(wù)辦公室（醫(yī)療收費投訴）、門診辦公室（門診病人投訴）、醫(yī)院辦公室（綜合類投訴）等職能部門，按《信訪條例》完善投訴記錄、處理和回復(fù)制度，指定人員負(fù)責(zé)。全院病人綜合滿意度每月均保持在95以上。2005年我院共收到表揚信、感謝信926件，錦旗、牌匾58面，全年發(fā)放病人問卷調(diào)查表17160份，調(diào)查內(nèi)容包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、后勤保障等26項，從對病人的問卷調(diào)查顯示，2005年我院無收受、暗示或索要病人“紅包”現(xiàn)象，病人綜合滿意度達(dá)96，取得了新的成效。我院“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組采取定期或不定期檢查的形式對我院開展“醫(yī)院管理年”活動情況進(jìn)行檢查驗收，在院內(nèi)進(jìn)行總結(jié)。四、我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得的成效在“醫(yī)院管理年”活動中，通過我院的自查、衛(wèi)生部的督查，我院針對發(fā)現(xiàn)的問題能及時作出有效的整改。五、仍然存在的不足盡管我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得了一定的成績，但是我們在一些具體工作中仍然存在不足之處，離“醫(yī)院管理年活動評價辦法和評價標(biāo)準(zhǔn)”的要求還有一定的差距，主要表現(xiàn)在：（一）職工對“三基三嚴(yán)”的認(rèn)識、培訓(xùn)、應(yīng)用還有待強化，仍需繼續(xù)采取深化、細(xì)化的措施，落實到位；（二）由于歷史的原因，門診診室少，總體醫(yī)療環(huán)境較差，給病人就診和醫(yī)務(wù)人員的工作帶來諸多不便；（三）還需要進(jìn)一步教育醫(yī)務(wù)人員強化宗旨意識，淡化市場傾向，向一切為病人服務(wù)的角色轉(zhuǎn)換；（四）財務(wù)管理、成本控制、收入分配等還有待進(jìn)一步深化、細(xì)化，以達(dá)到進(jìn)一步提高經(jīng)濟管理水平，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，控制醫(yī)療成本，管好財，理好財。同時，我們也深深的體會到醫(yī)院管理年活動是促進(jìn)醫(yī)院提高管理質(zhì)量和水平的一項長期戰(zhàn)略任務(wù)，我們將在下一步工作中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，探索新的方法，進(jìn)一步建立長效機制，切實做到“向管理要質(zhì)量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要紀(jì)律，向管理要效率，向管理要效益”。醫(yī)院將有計劃、有目的組織醫(yī)院管理層到區(qū)內(nèi)外在醫(yī)院管理方面有成功經(jīng)驗的醫(yī)院進(jìn)行參觀、學(xué)習(xí)。我院擬在今年年中及年終舉行科室主任、護士長培訓(xùn)班，具體培訓(xùn)內(nèi)容正在醞釀當(dāng)中，中層干部的培訓(xùn)將成為我院的一項常抓不懈的工作。我院將逐步完善醫(yī)院環(huán)境賓館化、醫(yī)療行為規(guī)范化、行風(fēng)建設(shè)制度化、優(yōu)質(zhì)服務(wù)全程化，從“首問責(zé)任制”開始，把人文管理滲透到醫(yī)療服務(wù)的全過程。我們有決心、有信心通過醫(yī)院管理年活動，全面提升醫(yī)院的管理水平，使我院成為一所名副其實的“南疆醫(yī)學(xué)名院”?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：（一）明確工作目標(biāo)，大力開展創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動。制定工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院管理。反映了“以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的具體內(nèi)涵，體現(xiàn)了“以病人為中心”的工作要求。成立了由院長任組長，副院長為副組長，相關(guān)職能科室主任為成員參加的醫(yī)院管理年和創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動領(lǐng)導(dǎo)小組。突出工作重點，加強整改提高。一是嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。二是狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理。三是不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。四是建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”。醫(yī)院急診對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障患者先救治后付費的制度。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。五是病人安全目標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。急性心肌梗死；心力衰竭；缺血性腦梗死。醫(yī)院根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于施行的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》制定相應(yīng)制度，并認(rèn)真組織實施。八是對醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓(xùn)練和競賽。按照保定市衛(wèi)生局下發(fā)的《2010年保定市醫(yī)務(wù)人員基本技能崗位訓(xùn)練和競賽活動方案》要求，以規(guī)范醫(yī)療行為、強化服務(wù)技能、改善服務(wù)態(tài)度、加強醫(yī)患溝通為重點，在全院大力興起強基礎(chǔ)、練技術(shù)、抓服務(wù)的崗位練兵熱潮，進(jìn)一步增強全市醫(yī)務(wù)人員履行崗位職責(zé)的能力，為保障人民群眾的健康安全提供安全可靠的醫(yī)療服務(wù)保障。明確臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)和程序，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人評估專家?guī)旌偷怯泜浒钢贫?，?guī)范醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)準(zhǔn)入，保證醫(yī)療安全。十是開展病歷書寫質(zhì)量評比活動。每月組織各科主治醫(yī)師及以下職稱人員到病案室對全院病歷進(jìn)行檢查。同時通過病歷檢查工作可進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫知識，并對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫錯誤加以借鑒。為有效加強對各科的監(jiān)管，確保各項管理要求和便民措施落實到位，采取各職能科室實地考評、社會滿意度調(diào)查相結(jié)合的方法，建立對醫(yī)院管理和服務(wù)的監(jiān)督評價機制。在醫(yī)院管理年活動中，醫(yī)院著眼于為人民群眾提供“優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉”的醫(yī)療服務(wù)，從政策、制度、措施等方面不斷加強和改進(jìn)管理和服務(wù)工作，以實際行動求得人民群眾的放心和滿意。減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費用，方便群眾就醫(yī)。在取得成績的同時，我們十分清醒地看到，與黨和政府的要求、人民群眾的期望相比，特別是與實現(xiàn)構(gòu)建和諧社會首善之區(qū)的奮斗目標(biāo)相比，當(dāng)前的醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)還存在不少差距，一是各科之間工作發(fā)展不夠平衡，管理的水平和服務(wù)的質(zhì)量參差不齊；二是醫(yī)院管理的長效機制還需進(jìn)一步鞏固，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的措施需進(jìn)一步加強，增加醫(yī)患溝通的機制還需進(jìn)一步完善；三是醫(yī)院管理的實際效果還不夠明顯，特別是在如何降低醫(yī)療費用、減輕群眾負(fù)上還需要拿出切實可行的