【正文】 度可能不能發(fā)現(xiàn)由于不正確的氣管插管位置導(dǎo)致的下降（3分鐘內(nèi)） 。,第五十六頁，共九十五頁。)生命支持,循環(huán) 如果沒有有效的循環(huán)，高級心血管生命支持技術(shù)無從談起。不幸的是由于種種原因高質(zhì)量的按壓總是不能完成，包括救助者疲勞、長期(ch225。 背板 一個(gè)固定表面擴(kuò)展從手臂到腰足夠長和寬能夠?qū)τ行У男赝庑呐K按壓提供理想的支持，在急救車和移動(dòng)生命支持單元，應(yīng)用脊柱板。,兒科高級(gāoj237。g242。,第五十八頁，共九十五頁。)生命支持,體外膜肺技術(shù) 考慮到體外CPR對于院內(nèi)心臟驟?？赡墀熜Р患?，如果導(dǎo)致心跳驟停的原因是可逆轉(zhuǎn)或能接受心臟移植，如果高質(zhì)量的規(guī)范的CPR在沒有流出的心跳驟停（停搏時(shí)間沒有CPR）的數(shù)分鐘內(nèi)完成，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠快速完成體外膜肺技術(shù) (IIb類，證據(jù)(zh232。)水平5)，可實(shí)施。,第五十九頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,心血管監(jiān)測 一旦可能，應(yīng)盡快接上心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)或除顫器墊，監(jiān)測血壓，如果患者有一個(gè)(yī ɡ232。稍稍調(diào)整手的位置或按壓深度可能明顯改善動(dòng)脈波形。,兒科高級(gāoj237。從90 年代起已不再(b249。i)將心內(nèi)注射作為主要給藥途徑。尤其是對于6歲以上的患兒應(yīng)擴(kuò)大骨內(nèi)技術(shù)的使用。,第六十一頁，共九十五頁。)生命支持,給藥途徑的選擇 首選靜脈通道：應(yīng)該優(yōu)先選擇最大、最通暢的靜脈，這樣才不會(huì)(b249。)中斷心肺復(fù)蘇。,第六十二頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,2 骨髓內(nèi)給藥：緊急CPR時(shí),靜脈通路難以建立,延遲獲得給藥通路可影響復(fù)蘇效果,因此,當(dāng)未有靜脈通路時(shí),骨髓內(nèi)給藥是一種很好的替代途徑,尤其適用于6歲以下的兒童,既使是缺少經(jīng)驗(yàn)的人員也能在30～60秒內(nèi)為大多數(shù)病員建立可靠的骨內(nèi)通道。 實(shí)驗(yàn)證明(zh232。ng),外周靜脈塌陷時(shí),骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放,且具有較大通透性, 此技術(shù)在國外已有一些成功臨床應(yīng)用報(bào)道,特別對于幼兒、成人嚴(yán)重低血容量休克患者搶救成功。,第六十三頁，共九十五頁。)生命支持,一般來說,兒童復(fù)蘇需要的任何靜脈用藥或液體都可安全地經(jīng)骨內(nèi)通道給予,包括輸注的藥物、液體和血制品,如兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、晶體液、膠體液和血液,兒茶酚胺還能連續(xù)輸注。ngj249。 CPR時(shí)經(jīng)此途徑用藥其起效時(shí)間和藥物水平與靜脈用藥相似,包括中心靜脈用藥。且據(jù)統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果,經(jīng)髂骨進(jìn)液的速率為32.2177。,第六十四頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,復(fù)蘇時(shí)需快速補(bǔ)液和用堿性藥物及輸液應(yīng)用壓力注入以克服血管靜脈的阻力。 脛骨前正中的平坦面,脛骨粗隆下約13cm處是6歲以下兒童理想的穿刺點(diǎn),因?yàn)榇颂幑撬枨淮?損傷鄰近組織(zǔzhī)的可能性最小。,第六十五頁，共九十五頁。)生命支持,骨內(nèi)輸注對骨髓的局部影響和對骨生長的長期影響是小的,其并發(fā)癥小于10%但較周圍靜脈用藥的并發(fā)癥嚴(yán)重,包括脛骨骨折(gǔzh233。 骨內(nèi)通路應(yīng)只作為危重嬰兒和兒童患者的保留措施,也只能是暫時(shí)應(yīng)用,在CPR搶救時(shí)爭取時(shí)間,待其他靜脈通路建立后停止。,兒科高級生命(shēngm236。o)，對已經(jīng)氣管插管的患兒必要時(shí)可以將脂溶性藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮（LEAN）通過氣管給藥。 氣管給藥應(yīng)用5ml生理鹽水沖洗，進(jìn)行5次通氣，CPR時(shí)應(yīng)短暫停止胸外按壓。,第六十七頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,急救液體和藥物 估計(jì)體重：院前兒童體重往往難于估計(jì)，應(yīng)用預(yù)先根據(jù)各種病人身長計(jì)算(j236。n)的劑量臨床上更實(shí)用。 液體：應(yīng)用等張的含鈉液如乳酸林格氏液或生理鹽水治療休克，在早期復(fù)蘇應(yīng)用膠體液（如白蛋白）沒有益處。,第六十八頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,藥物 阿糖腺苷 可導(dǎo)致暫時(shí)性房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，干擾房室結(jié)興奮折返通路(tōngl249。 大劑量建議外周靜脈給藥，而不是中心靜脈。,兒科(233。胺碘酮由于其血管擴(kuò)張(ku242。 監(jiān)測心電圖以防止其關(guān)發(fā)癥，如心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)性室速。由于其半衰期長達(dá)40天，副作用持續(xù)時(shí)間很長。,兒科(233。阿托品對房室結(jié)水平的AV阻滯或室性心動(dòng)停止可能有好處。,第七十一頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,鈣劑 鈣:雖然鈣離子對心肌收縮和沖動(dòng)形成上有關(guān)鍵作用,但心臟停搏的回顧性和前瞻性研究并未能顯示用鈣的好處，不能改善預(yù)后。當(dāng)有高鉀血癥、低鈣(如多次輸血(shū xu232。 氯化鈣生物利用度較葡萄糖酸鈣更好，需要時(shí),可給予10%氯化鈣溶液,按規(guī)定24mg/kg的劑量,需要時(shí)可隔10分鐘重復(fù)。,第七十二頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,腎上腺素 α腎上腺素能介導(dǎo)的血管收縮作用(zu242。ng)增加主動(dòng)脈的舒張壓，冠脈灌注壓增加，腎上腺素是當(dāng)前CPR的首選藥物,是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵用藥。 雖然近年來有實(shí)驗(yàn)觀察認(rèn)為大劑量腎上腺素能增加CPR的成功率,但國外應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法,經(jīng)多中心臨床試驗(yàn)觀察到,與標(biāo)準(zhǔn)劑量(0. 01mg/kg即1:10000腎上腺素0. 1ml/kg)相比,大劑量(0.1～0.2mg/kg即1:1000腎上腺素0.1～0.2ml/kg)并未顯示出益處。,第七十三頁，共九十五頁。)生命支持,當(dāng)前國際復(fù)蘇學(xué)會(huì)仍推薦先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量,3～5min后重復(fù),如無效,可考慮使用大劑量。min)]。組織滲出可致局部缺血，組織損傷，潰瘍形成。 有脈搏的患者，腎上腺素可導(dǎo)致心動(dòng)過速、心室異位節(jié)律，快速心律紊亂，高血壓、血管收縮(shōu suō)。腎上腺素能影響，這是有害的，引起低血壓、低冠狀動(dòng)脈灌注壓和血流，減少回復(fù)自主循環(huán)可能性。,兒科高級生命(shēngm236。 嬰兒葡萄糖需要量大，糖原貯存少，在能量需要增加時(shí)容易發(fā)生低血糖，在心臟驟停時(shí)及以后檢查(jiǎnch225。,第七十五頁，共九十五頁。)生命支持,利多卡因 利多卡因減少自律性抑制室性心律失常，但在成人有頑固性室顫導(dǎo)致休克和應(yīng)用腎上腺素的患者(hu224。利多卡因、胺碘酮都不能改善室顫心跳驟停患者(hu224。 注意：利多卡因毒性包括心肌及循環(huán)抑制，嗜睡，定向力障礙，肌肉痙攣，抽搐，特別是在心輸出量差，肝腎損害的病人。,兒科高級生命(shēngm236。 普魯卡因 延長心房心室不應(yīng)期，抑制傳導(dǎo)速率。靜注普魯卡因應(yīng)很慢，監(jiān)測低血壓、延長QT間期和心臟(xīnz224。如果QT間期增寬大于基準(zhǔn)值的50%或者進(jìn)行性低血壓時(shí)停止注射。,第七十七頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,碳酸氫鈉 心跳呼吸驟停時(shí)病人有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)抗郁藥或苯巴比妥過量等,碳酸氫鈉的應(yīng)用是有好處和有益的。bi233。,第七十八頁，共九十五頁。ng)支持,外源性應(yīng)用碳酸氫鈉注意事項(xiàng): ①降低室顫發(fā)作門檻,在動(dòng)物未能增加除顫成功或提高存活率。n),抑制氧氣釋放。 ④引起矛盾的酸中毒,因?yàn)楫a(chǎn)生的二氧化碳可自由地?cái)U(kuò)散至心肌及腦細(xì)胞而抑制功能,特別是在缺血的心肌。 ⑥加重中央靜脈的酸中毒。,第七十九頁，共九十五頁。)生命支持,心臟停搏及復(fù)蘇時(shí)組織酸中毒導(dǎo)致的酸血癥是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,它是由于(y243。)低組織灌流和不充分的通氣所致,強(qiáng)調(diào)改善組織灌流和通氣的重要性,慎用碳酸氫鈉。因此常規(guī)檢測動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。,兒科高級生命(shēngm236。一般來說,血管加壓素受體有V1和V2受體,受體主要分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板,血管加壓素與V1受體結(jié)合主要引起血管收縮,尤以血管和小動(dòng)脈最為顯著。n)回吸收增加,尿液濃縮和尿量減少致抗利尿作用。,兒科高級(gāoj237。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,血管加壓素能顯著增加冠狀動(dòng)脈、心肌和腦的血流量,但不降低腎血流量,還能增加室顫頻率,提高電除顫成功率。ngj249。ngj249。,第八十二頁，共九十五頁。r kē)高級生命支持,心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為5～10分鐘,作用持續(xù)半小時(shí)左右,其作用比腎上腺素更為持久,兩者聯(lián)合應(yīng)用則有起效快和作用持久的特點(diǎn),本品在肝內(nèi)代謝由腎排泄。xi224。 對血管擴(kuò)張性休克、肺咯血和食道靜脈破裂出血也有很好的效果。,第八十三頁，共九十五頁。,a Flush with 5 mL of normal saline and follow with 5 ventilations. ET indicates via endotracheal tube.,第八十五頁，共九十五頁。)治療,復(fù)蘇后支持治療與患兒預(yù)后密切相關(guān)。ch233。,第八十六頁，共九十五頁。 sū)后的支持治療,神經(jīng)系統(tǒng) 保護(hù)腦功能是復(fù)蘇目標(biāo)之一。d249。過度(gu242。)通氣對患兒無益,可能減少心輸出量和腦血流量,從而影響神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后(證據(jù)水平2～6 級) 。d249。 (2) 若復(fù)蘇后患兒仍處于昏迷狀態(tài), 可將體溫降低至32～34 ℃并維持12～24 h ,以利于腦功能恢復(fù)( IIb 類) ,但降溫和復(fù)溫的最佳方法與時(shí)間尚不清楚,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑防止寒戰(zhàn),并密切觀察感染指征。,第八十七頁，共九十五頁。)治療,(3) 由于(y243。)發(fā)熱不利于缺血性腦損傷的恢復(fù),因此應(yīng)監(jiān)測體溫并在發(fā)熱時(shí)給予退熱藥和物理降溫治療( IIb 類,證據(jù)水平4～6 級) 。,第八十八頁，共九十五頁。 sū)后的支持治療,心血管系統(tǒng) 心搏驟停后容易出現(xiàn)心功能不全以及全身和肺血管阻力增加。ng)不同藥物和藥物劑量( IIa類,證據(jù)水平5 ,6 ,7 級) ,并且所有的血管活性藥物均應(yīng)通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,復(fù)蘇(f249。此推薦方案主要基于以下幾點(diǎn): (1) 研究發(fā)現(xiàn)伴有血糖升高的危重病患兒預(yù)后不佳,但尚無充分資料顯示高血糖與心搏驟?；純旱念A(yù)后之間是否存在因果關(guān)系。 (3) 臨床研究顯示,低血糖與新生兒窒息(zh236。,第九十頁，共九十五頁。h242。這提示我們應(yīng)進(jìn)一步尋找比復(fù)蘇時(shí)間長短更能反映患兒預(yù)后的指標(biāo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心搏驟停、大眾CPR 以及專業(yè)(zhuāny232。,第九十一頁，共九十五頁。h242。)以決定是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇。)包括:引起心搏驟停的原因、初始病情、是否及時(shí)給予有效CPR、給予CPR 的時(shí)間長短以及是否為某些特殊情況(如冷水淹溺、藥物中毒) 等。,第九十二頁，共九十五頁。),兒科生命鏈與成人不同：預(yù)防措施早期心肺復(fù)蘇（CPR）早期求救，啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS）高級生命支持。 嬰兒和兒童院內(nèi)急救建議使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，應(yīng)保持袖袋膨脹壓低于20cmH2O。xū)在插管后、轉(zhuǎn)運(yùn)中和病人被搬動(dòng)時(shí)。救助者將進(jìn)行810次/min的呼吸（大約每68秒進(jìn)行1次人工呼吸）。 利多卡因重要性下調(diào)，主要用于治療胺碘酮無效的室顫/無脈性室性心動(dòng)過速。,謝 謝,第九十四頁，共九十五頁。ir243。但是如果托頜手法無法開放氣道，則應(yīng)采用(cǎiy242。只人工呼吸無胸外按壓的CPR（只面向醫(yī)務(wù)人員盒子5A）。許多AEDs在識別兒科電休克節(jié)律上有高的特異性，現(xiàn)在許多AED 都配備18歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。,