20xx第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)及反饋-閱讀頁(yè)
2024-10-21 14:38本頁(yè)面
【正文】 不良事件，引以為戒。護(hù)理不良事件4：患者跌倒2015年1月7日7時(shí)30分，患者的保姆將患者扶到床邊。經(jīng)拍片提示：右側(cè)股骨頭上半處骨折。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1立即將病人扶到床上，通知醫(yī)生。3觀察生命體征。5保姆離開(kāi)病房前通知護(hù)士協(xié)助。護(hù)理不良事件5：患者跌倒2015年2月24日患者蔣華芝 82歲，慢性胃炎，睡眠中于凌晨頭著地掉到床下地面上，頭部有一55CM皮下血腫?？剖姨幚硪庖?jiàn)及整改措施：立即將病人扶至有床欄的床上，通知醫(yī)生。行頭顱CT檢查。護(hù)理不良事件6：醫(yī)囑錯(cuò)誤2015年3月8日20時(shí)，患者女65，胸腔積液。當(dāng)時(shí)34床體溫結(jié)果也顯示發(fā)熱，當(dāng)班另一護(hù)理人員測(cè)的，當(dāng)事人不知情，習(xí)慣性以為醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)了，就擅自把輸液醫(yī)囑給35床執(zhí)行了。定性：無(wú)后果事件原因分析：違反操作規(guī)程，醫(yī)囑錯(cuò)誤科室處理意見(jiàn)及整改措施：通知醫(yī)生，根據(jù)病情處理兩位患者的發(fā)熱。全科護(hù)理人員集中討論相關(guān)不良事件，分析原因，改進(jìn)工作流程。事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：病室，一級(jí)護(hù)理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯(cuò)誤事實(shí)，無(wú)任何損害。療牌書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)混亂，容易遺漏?？剖姨幚硪庖?jiàn)及整改措施：班護(hù)士給予補(bǔ)做口腔護(hù)理。護(hù)理不良事件8：輸液卡書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤2015年2月8日，10時(shí)，患兒3歲，診斷為上呼吸道感染，治療班護(hù)士寫(xiě)輸液瓶時(shí)將患兒姓氏寫(xiě)錯(cuò)，所帶實(shí)習(xí)生換藥時(shí)未核對(duì)出錯(cuò)誤，將液體給患兒輸上，發(fā)現(xiàn)后立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無(wú)錯(cuò)誤，并獲得患兒家屬理解。定性：無(wú)后果事件 原因分析：治療班寫(xiě)輸液瓶時(shí)不認(rèn)真。換藥時(shí)實(shí)習(xí)護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，只核對(duì)了床號(hào)未核對(duì)姓名科室處理意見(jiàn)及整改措施：立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無(wú)錯(cuò)誤，并獲得患兒家屬理解。加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教工作，實(shí)習(xí)生嚴(yán)格按照科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)和后才能進(jìn)行護(hù)理操作。定性：無(wú)后果事件原因分析：護(hù)士巡視不到位，責(zé)任心不強(qiáng)。健康宣教落實(shí)不到位。嚴(yán)格交接班，密切觀察病人的病情變化。護(hù)理不良事件10：患者燙傷2015年3月23日11時(shí)30分，骨外二科19病房一左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，女，35歲，術(shù)后返回病房，訴身體發(fā)冷，自行使用電暖寶包裹毛巾，貼身放置于患者臀旁，致臀部出現(xiàn)810CM皮膚發(fā)紅，210CM水泡，接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即涂擦燒傷濕潤(rùn)膏。手術(shù)的護(hù)士未交待清楚，工作不仔細(xì)不經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題容易忽略，以后要引起重視。定時(shí)觀察傷面情況，必要時(shí)請(qǐng)燒傷科會(huì)診，指導(dǎo)治療。護(hù)理不良事件11：2015年1月7日，星期日，患者男，71歲，因急肺心病入院，患者回家期間，在家衛(wèi)生間上臺(tái)階時(shí)意外跌倒。定性：不良事件原因分析：病人外出時(shí)當(dāng)班工作人員已向患者及家屬告知了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但未引起重視。反復(fù)宣教患者外出的風(fēng)險(xiǎn)，引起患者及家屬的重視。定性為不良事件的有3例，無(wú)后果事件6例。核心制度執(zhí)行不到位已成為醫(yī)院不良事件的主要因素之一。低年資護(hù)理人員工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。二、在護(hù)理人員編制不足，治療任務(wù)繁重的情況下，有一些護(hù)士省略一些必要查對(duì)環(huán)節(jié)和操作規(guī)程。四、護(hù)理人員與病人及家屬溝通交流不主動(dòng)，工作缺乏責(zé)任心，服務(wù)理念滯后。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 本季度發(fā)生的錯(cuò)輸、少輸液體及墜床、燙傷事例應(yīng)引起護(hù)理人員高度重視，任何時(shí)候不得掉以輕心。整改措施：一、通報(bào)全院，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，做到引以為戒，警鐘常鳴。三、認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度，加大監(jiān)督機(jī)制的力度。四、規(guī)范低年資護(hù)士帶教，安排工作責(zé)任心強(qiáng)，愛(ài)崗敬業(yè)高年資護(hù)士從事臨床帶教，參與臨床護(hù)理管理。
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