【正文】 合本院實(shí)際制定本制度。三、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；病案封存、啟封制度一、報(bào)告。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷(xiāo)毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。二、復(fù)印。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場(chǎng)在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。三、封存。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。四、保管。五、啟封。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。二、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度（一）考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的病歷和各類(lèi)記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱(chēng)當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。（2）專(zhuān)項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類(lèi)診療知情同意談話(huà)簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)控。三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。三、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）、住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書(shū)以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱(chēng)。門(mén)急診病歷門(mén)急診病歷、急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞ 且＜，每份扣50元；＞ 且≤，每份扣100元；＞ 且≤分，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無(wú)門(mén)急診病歷或門(mén)急診病歷無(wú)記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)執(zhí)業(yè)資格實(shí)行嚴(yán)格管理。2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，要定期進(jìn)行“三基”、：“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試。二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)過(guò)注冊(cè)，方可上崗工作。中斷注冊(cè)五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月，并向注冊(cè)機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊(cè)。5．護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊(cè)，直至取消其注冊(cè)。，成績(jī)記入本人檔案，并作為職稱(chēng)晉升依據(jù)。凡在我院工作滿(mǎn)一年符合報(bào)考條件的人員，個(gè)人到政工科辦理報(bào)名手續(xù)，參加相關(guān)專(zhuān)業(yè)的考試。2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。3．護(hù)理專(zhuān)業(yè)通過(guò)衛(wèi)生部組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專(zhuān)業(yè)通過(guò)執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專(zhuān)業(yè)通過(guò)全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)初級(jí)技術(shù)資格考試，取得職稱(chēng)資格證書(shū)，即為執(zhí)業(yè)證書(shū)。五．管理權(quán)限：1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)辦理在崗醫(yī)生、護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，并對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況進(jìn)行全面清理，嚴(yán)格核驗(yàn)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時(shí)調(diào)整各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員崗位，做到按資格類(lèi)別、注冊(cè)地點(diǎn)、醫(yī)師級(jí)別、執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)；對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。2．各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。六．對(duì)未取得資格人員的處理規(guī)定：1．新畢業(yè)的大中專(zhuān)生及其他人員，見(jiàn)習(xí)期滿(mǎn)后應(yīng)按國(guó)家規(guī)定按時(shí)參加執(zhí)業(yè)考試，因個(gè)人原因拒不參加者，視為考試沒(méi)有通過(guò)。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎(jiǎng)金及年終效益獎(jiǎng)，按宿遷市最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活費(fèi)。第三次考試不合格，解除勞動(dòng)合同。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。二、住院病員應(yīng)有完整的病案、病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。反映存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。監(jiān)督指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。五、歸檔病案不得私自復(fù)印、外借、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復(fù)印，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后才可復(fù)印。