【正文】 ，制定了《關(guān)于進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理的意見》，建立和完善四項管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，并設(shè)專職人員負責(zé)醫(yī)保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責(zé)。建立醫(yī)保政策落實的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護質(zhì)控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗教訓(xùn)和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動保障、社保、衛(wèi)生等部門進行深入研究分析，經(jīng)過反復(fù)研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫(yī)院內(nèi)部管理的新規(guī)定。實行月度暫結(jié)、總結(jié)算的辦法?？紤]了醫(yī)院的實際，也參照了近幾年的歷史數(shù)據(jù)；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。新的結(jié)算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。新的結(jié)算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進行重點防范和監(jiān)控，“老實人”不會再吃虧。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書的有關(guān)規(guī)定。在醫(yī)療費用結(jié)算方面，實行總量控制、月度費用暫結(jié)的制度；在管理方面，堅持日常監(jiān)督管理、違規(guī)扣除定額的約束機制。對一些比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務(wù)協(xié)議。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨?，將當(dāng)事人員移交司法機關(guān)依法處理。各鎮(zhèn)（街）和有關(guān)責(zé)任單位要高度重視，建立健全嚴(yán)格高效的工作機制，形成工作合力，確保政府的醫(yī)保這項民生政策順利實施。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門要堅持一把手負責(zé)制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責(zé)任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責(zé)，深入開展調(diào)查研究，仔細分析本地、本部門在落實醫(yī)保工作中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫(yī)保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進展情況，都要認真督查，全面掌握，及時調(diào)整。三要形成強大合力。為此，必須樹立全區(qū) “一盤棋”的思想，按照區(qū)政府的決策部署，各司其職、各負其責(zé)，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發(fā)動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。從浦口的醫(yī)療保險制度運行八年來的情況看，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的互為支持與配合經(jīng)歷了一個曲折磨合的過程。定點醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級定點醫(yī)療機構(gòu)11家，二級定點醫(yī)療機構(gòu)5家，一級定點醫(yī)療機構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。改進費用結(jié)算方式，大力推進聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，簡化就醫(yī)報銷程序，方便參保人員。強化醫(yī)療保險管理服務(wù)醫(yī)療保險管理服務(wù)的關(guān)鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點工作:,自覺遵守。圍繞“誠信醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)服務(wù)”等方面的要求,督促醫(yī)院加強醫(yī)保服務(wù)與管理,兼顧醫(yī)保患三方的利益。各定點醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進定點醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網(wǎng)絡(luò)及時監(jiān)控,增強了動態(tài)管理,、藥品價格等及時在網(wǎng)上公布,讓定點醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。在管理方面,醫(yī)保部門與各定點醫(yī)院只是合作關(guān)系,沒有隸屬關(guān)系,合不合作,主動權(quán)在醫(yī)院。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險壓力。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設(shè)備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費用的支出。專項檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問題較多。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險規(guī)定的。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。掛床住院住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在?！渡钲谑谐Ｒ娂膊』驹\療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療法應(yīng)在門診進行。將可以門診檢查治療的參保人收入院治療根據(jù)實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進行處理。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應(yīng)該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應(yīng)該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟基金支付。但有醫(yī)院為了控制住院平均費用，將應(yīng)該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。非醫(yī)保支付項目記賬根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責(zé)任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)全部自費。對這些病例發(fā)生的記賬費用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。這一病例應(yīng)該自費。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，這也損害了該患者的合法權(quán)益。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險的參保人分娩的費用應(yīng)由個人自費，該醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，屬于違規(guī)。而部分定點醫(yī)療機構(gòu)在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。醫(yī)療收費不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費、病歷醫(yī)囑記錄收費項目的數(shù)量與實際記賬數(shù)量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復(fù)收費、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費