【正文】 、甲亢等病史和精神應(yīng)激史，吸煙史及飲酒情況（2分）試題編號(hào)：023簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時(shí)間：7分鐘 總分：15分診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）（8分）① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）② 驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般1015分鐘），發(fā)作過后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（2次）（）③ 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（）④ 生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分）（2分）① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）② 治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）（1分）：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分）試題編號(hào)：024簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時(shí)間：7分鐘 總分：15分診斷：一氧化碳中毒一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）（8分）① 昏迷發(fā)生前病人情況。如果手術(shù)野皮膚油脂過多或有污染殘跡，則用相應(yīng)的方法逐一去除。通常一般不需剃毛，但若手術(shù)野毛發(fā)重或行骨科、頭顱、腋下、會(huì)陰部手術(shù)則應(yīng)剃去毛發(fā)，剃發(fā)時(shí)不能剃破皮膚。(3)切口消毒常用的消毒液 常用的消毒液有：①%碘酊涂擦皮膚，略干后用70%酒精將碘酊拭凈兩次。②對(duì)嬰兒皮膚或成人面部、口腔、%新潔爾滅擦二次。(4)切口消毒的注意點(diǎn) ①行清潔傷口消毒時(shí)，則用卵圓鉗夾持有消毒劑的小方紗布?jí)K，由手術(shù)切口中心區(qū)還向外涂擦。②涂擦碘酊和酒精時(shí)，應(yīng)分別更換卵圓鉗再夾持有消毒劑的小方紗布?jí)K。(5)手術(shù)切口的鋪巾 手術(shù)切口消毒后，需鋪無菌布巾，其能起一定的隔離作用，防止傷口感染。大的手術(shù)切口四周鋪4塊無菌小手巾用巾鉗固定，然后再鋪大手術(shù)單，實(shí)際上鋪巾二層。鋪巾的順序是先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)或不潔區(qū)如會(huì)陰部等，最后鋪在靠近鋪巾者一側(cè)一共四塊，然用巾鉗夾住無菌巾之交叉處使其有固定作用。由于一般鋪巾為普通織物，有透水性易通過細(xì)菌，手術(shù)切口亦未能與周圍皮膚嚴(yán)密分離，故目前有時(shí)在臨床上推廣用無菌性切口薄膜粘貼于手術(shù)區(qū)。方法如下：(1)實(shí)行無菌術(shù)原則 用兩把鑷子，其一夾持無菌棉球、紗條等，另一夾持接觸傷口的敷料，二者不可混用。沾染分泌物的棉球等，不應(yīng)再接觸其他部位，須放入專用的容器內(nèi)。分泌物多時(shí)可用鹽水紗布，外加多層干紗布。分泌物很多(如消化液漏出)的傷口，可用膠管類或負(fù)壓吸引。(3)肉芽組織具有一定的抗感染能力，故一般無需在局部使用抗菌藥。(4)注意肉芽組織生長(zhǎng)情況 肉芽組織生長(zhǎng)良好者，呈新鮮粉紅色或紅色、顆粒均勻、分泌物少、觸之易出血。先取出手套袋內(nèi)無菌滑石粉涂抹雙手。先將右手伸人右手手套內(nèi)，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套內(nèi)。手套外面的滑石粉需用無菌鹽水沖凈。戴濕手套法：手套內(nèi)先要盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。 穿無菌手術(shù)衣(l)穿無菌手術(shù)衣的主要步驟：取一件折疊的手術(shù)衣后，用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，待巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，雙手交叉提左右腰帶略向后遞送，由護(hù)土在身后給予系緊衣帶或腰帶(近年來，有些手術(shù)衣只需護(hù)土系緊衣帶，腰帶由參加手術(shù)者相互拉緊，自身向后旋轉(zhuǎn)，自行在腰前系緊腰帶)。由護(hù)士解開手術(shù)衣后背腰帶后，小心脫去手術(shù)衣，保存好手術(shù)手套。若手術(shù)手套無破裂則雙手可浸泡酒精或新潔爾滅5分鐘即可再穿手術(shù)衣及手術(shù)手套。?用品?治療盤：粗細(xì)適宜的吸痰管數(shù)根、玻璃T形管一只(連接吸痰管及吸引器導(dǎo)管)、紗布數(shù)塊、棉簽、壓舌板、開口器、治療碗內(nèi)盛生理鹽水或溫開水，鑷子，彎盤。(二)將患者頭側(cè)向一側(cè)，并略向后仰。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入(顱底骨折患者禁用)。(三)插入吸痰管前，打開吸引器開關(guān)，但應(yīng)放松T形管側(cè)孔，待吸痰管插入氣管一定深度時(shí)，立即按閉倒孔即可吸痰。防止固定一處吸引而損傷粘膜。[醫(yī)育網(wǎng)吸痰后沖洗吸痰管，關(guān)上吸引器開關(guān)，吸痰管放入治療碗內(nèi)，定期煮沸消毒備用。每次吸痰均應(yīng)更換消毒吸痰管。(一)協(xié)助患者取坐位、斜坡臥位或仰臥位，視病情而定。(二)清潔鼻孔，胃管前段涂以潤(rùn)滑油，用止血鉗夾閉管之末端?；杳曰颊?，將頭略向前傾，同時(shí)將胃管送下。(三)用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液吸出，即證明管已至胃中，如未抽出胃液可用以下方法檢查： ，用注射器向胃管內(nèi)注入10～30ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中。(五)用膠布條將胃管固定于鼻梁部。飼畢，用溫開水少許沖洗胃管，然后用紗布包裹管外口，并用止血鉗夾閉胃管，固定于患者衣服上。?用品?導(dǎo)尿盤，無菌導(dǎo)尿包，無菌手套一副，橡膠布及治療巾，檢驗(yàn)標(biāo)本容器(按醫(yī)囑準(zhǔn)備)，酒精燈及火柴。(二)備齊用品，攜至患者處，說明目的取得合作，并適當(dāng)遮擋患者。女患者清洗包括前庭部、大小陰唇和周圍皮膚。(四)術(shù)者站在患者右側(cè)。兩腿屈膝自然分開。導(dǎo)尿盤放于兩膝之間，打開導(dǎo)尿包。男患者是尿道口、龜頭、陰莖)。(六)導(dǎo)尿盤放于兩股之間，戴手套，鋪洞巾，進(jìn)行插管。男患者：一手扶持陰莖，另一手如上述將導(dǎo)尿管插入尿道，深度約20cm左右。無需保留者，取出導(dǎo)尿管，并擦凈外陰，協(xié)助穿好衣褲。(七)需留尿培養(yǎng)者，無菌試管口在留尿前后均須經(jīng)火焰滅菌，直接導(dǎo)尿入試管，以防污染。如需留置導(dǎo)尿時(shí)，則以膠布固定導(dǎo)尿管，以防脫出?；蚪由狭裟驘o菌塑料袋，掛于床側(cè)。二尖瓣區(qū)位于心尖部，主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣4肋間，肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間，三尖瓣區(qū)位于胸骨體下端近劍突稍偏左或右處。數(shù)心率時(shí)以第一心音為準(zhǔn)。成人竇性心律時(shí)心率100次/分、嬰幼兒150次/分，為竇性心動(dòng)過速。常見的改變有：(1)呼吸性竇性心律不齊：指吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，屏氣時(shí)心律整齊。非呼吸性竇律不齊指心率快慢與呼吸無關(guān)，常見于心臟病患者或洋地黃類藥物中毒。聽診時(shí)在原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng)，繼之有一較長(zhǎng)的代償間隙，早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱甚至消失。女口每?jī)蓚€(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏或每個(gè)正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)早搏，稱為三聯(lián)律。(3)心房顫動(dòng)：是由心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出極高頻的激動(dòng)，或由異位激動(dòng)產(chǎn)生環(huán)形折返所致。②第一心音強(qiáng)弱不等且無規(guī)律。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(1)第一心音(S，)：主要由二、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。一般說來，心肌收縮力強(qiáng)、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時(shí)，S，增強(qiáng)。第一心音增強(qiáng)見于發(fā)熱、甲亢、心室肥大和二尖瓣狹窄。(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。正常青少年肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)強(qiáng)(A2P，)。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，見于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。(3)第三心音(S3)：是心室快速充盈期血液從心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌振動(dòng)而產(chǎn)生。(4)第四心音(S4)：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮前的震動(dòng)所致，故也稱心房音。(5)心音分裂：第一心音分裂偶見于正常兒童及青少年，病理情況下常見于右束支傳導(dǎo)阻滯、始于左室的異位心律。固定性第二心音分裂見于房間隔缺損，反常心音分裂見于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心功能不全。所占時(shí)間較短，與正常心音所占時(shí)間接近。(1)收縮期噴射喀喇音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張及輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄。(2)收縮期喀喇音：又稱腱索拍擊音，收縮中、晚期喀喇音。常見于二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。(3)舒張期奔馬律：額外心音出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1S2共同組成的韻律，在心率快時(shí)(100次/分)猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱為奔馬律。產(chǎn)生機(jī)制為心室快速充盈期，心房血液快速進(jìn)入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，肌張力減低，心室壁的振動(dòng)增強(qiáng)所致。左室舒張?jiān)缙诒捡R律提示左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙，常見于：①嚴(yán)重心肌損害。③二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。右室舒張?jiān)缙诒捡R律常見于右室擴(kuò)張及右心衰竭，如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄和肺源性心臟病。舒張中期奔馬律：亦稱重疊性奔馬律。(4)開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音。為高調(diào)、短促而有拍擊性質(zhì)的聲響，一般在心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到，呼氣時(shí)增強(qiáng)。6，心臟雜音 是由心臟血管結(jié)構(gòu)異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變，在心臟或大血管內(nèi)引起的湍流場(chǎng)(漩渦)，使心壁和血管壁發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生的。(1)心臟雜音的特性：①一般而言，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。主(肺)動(dòng)脈瓣狹窄引起收縮中期雜音。主(肺)動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起舒張?jiān)缙?、或早中期、或全期雜音。③二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音為吹風(fēng)樣，、二尖瓣狹窄的舒張期雜音為隆隆樣，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音為嘆氣樣，感染性心內(nèi)膜炎或梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音可為樂音樣，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的雜音為機(jī)器聲樣。⑤雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向各方傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)使心率增快、循環(huán)血量增加、血流加速、心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。