【正文】 少、白三烯增加、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、黏膜血供減少及中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞反響 ,從而導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過(guò)氧化、血管滲透性增加 ,出現(xiàn)胃黏膜損傷。應(yīng)防止聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物〔如奧美拉唑〕專家建議應(yīng)錯(cuò)開(kāi)氯吡格雷和 PPIs的使用時(shí)間。 第七十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。 345:180917 Lancet 2024。 氯吡格雷 CYP3A4 活性代謝產(chǎn)物 阿托伐他汀 辛伐他汀 CYP3A4 代謝 抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制 藥物相互作用 他汀與氯吡格雷 第七十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。 不同 PPI對(duì)氯吡格雷的影響 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 雷貝拉唑 起效速度 +++ +++ ++++ 生物利用度 % 3040 80 77 64 52 半衰期 h 對(duì) CYP2C19的依賴 ++++ +++ ++ ++ + ? 對(duì) CYP2C19的抑制強(qiáng)度： 蘭索拉唑 奧美拉唑 埃索美拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑 Drug Safety 2024,29:769784 SillerMatula JM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲“宓臏p效作用并未出現(xiàn)在使用埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上〔 Am Heart J. 2024 Jan。 第八十頁(yè)，共九十六頁(yè)。約有 50%～80%的患者會(huì)發(fā)生再出血 ,再出血后死亡率更高 ,可達(dá) 30%～ 70%。 第八十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。 一、食管胃 (底 )靜脈曲張出血的診斷 1. 臨床表現(xiàn) :凡肝硬化患者 ,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象 ,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等 ,均應(yīng)考慮 EGVB。此外 ,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ,在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查 ,見(jiàn)有食管或胃曲張靜脈出血 , EGVB診斷即可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小 ,可分為 3度 . 食管胃靜脈曲張出血的診治建議 (草案 ) 中華內(nèi)科雜志 , 2024. 第八十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。 二、食管胃〔底〕靜脈曲張出血的治療 EGVB的治療需要多學(xué)科協(xié)作 ,應(yīng)立即建立靜脈通道 ,抽血查血型交叉和備血 600~1200 ml查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、腎功能、電解質(zhì) 。必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。 (一 )止血治療 EGVB活動(dòng)性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) (TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 ,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素 K可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者 ,但效果未明。 (1)生長(zhǎng)抑素及其類似物： 生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門(mén)靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力 。生長(zhǎng)抑素及其長(zhǎng)效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療 (EIS)等 ,副作用比血管加壓素少。目前推薦給藥方法 :奧曲肽 (如善寧 )50μ g先靜脈推注 ,后以 25~50μ g/h靜脈維持 ?；蛏L(zhǎng)抑素(如思他寧 )250μ g靜推后 ,以 250μ g/h靜脈維持 3~5 d,如仍有出血 ,可增加劑量至 500μ g/h維持。 (2)血管加壓素及其類似物： 血管加壓素減少門(mén)脈血流量、門(mén)體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門(mén)脈壓力作用 ,減少其心血管副作用 ,提高止血有效率和耐受性 ,對(duì)存活率無(wú)影響。一般推薦血管加壓素 0不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。其止血效果優(yōu)于血管加壓素 ,與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng) 。一般三甘氨酰基賴氨酸加壓素首劑 2mg緩慢靜注后 ,每 4小時(shí)靜注 1 mg,持續(xù) 24~36 h或直至出血被控制。 ：內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL和 EIS,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施 ,二者間療效的差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用 ,內(nèi)鏡下注射組織膠 (如氰基丙烯酸鹽 )、 TH膠 (如 α 氰基丙烯酸酯等 ,也可以有效地止血 ,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥 ,其效果及平安性尚待進(jìn)一步評(píng)估 ,目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。但氣囊放氣后再出血率高 ,局部患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。 ：放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn) ,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行 TIPSS的情況下方可使用。必要時(shí)可考慮肝移植。 (二 )綜合治療 ： EGVB出血量一般較大 ,普遍存在血容量缺乏 ,應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇 ,恢復(fù)有效血容量 ,對(duì)于急性大量出血者 ,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè) ,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。對(duì)高齡、心肺腎疾患者 ,防止輸液量過(guò)多 ,以免引起急性肺水腫。(2)血紅蛋白50g/L,血細(xì)胞壓積 25%。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上 ,以免誘發(fā)再出血。血小板50 109/L者 ,可輸注血小板 。 ：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道 ,預(yù)防感染 ,防肝性腦病 ,保護(hù)腎臟功能 ,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。 三、食管胃〔底〕靜脈曲張出血的預(yù)防 (一 )初次出血的預(yù)防 初次出血患者的病死率高達(dá) 50%,因此對(duì)于可能發(fā)生EGVB的人群 ,應(yīng)積極采取措施預(yù)防出血。肝病嚴(yán)重程度以肝功能 ChildPugh分級(jí)來(lái)評(píng)定。 (2)門(mén)靜脈直徑 13 mm的肝硬化患者 。 (4)膽紅素20μmol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對(duì)于發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈者 ,應(yīng)每 1~2年復(fù)查內(nèi)鏡 。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù) : (1肝功能 ChildPugh分級(jí) B級(jí)或 C級(jí) ,且曲張靜脈呈 Ⅱ 度者 。預(yù)防措施以藥物為主 ,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。 ：非選擇性 β 受體阻滯劑 (普萘洛爾和納多洛爾 )可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量 ,降低門(mén)靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力 ,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施 ,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和 EGVB的病死率。一般常用 10~20 mg,每日 2~3次 ,口服 ,必要時(shí)增至80 mg/d,也可應(yīng)用長(zhǎng)效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。由于難以無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便地測(cè)定患者的門(mén)靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度 ,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低 25%作為劑量有效指標(biāo) ,留神率降至 55次 /分應(yīng)考慮停藥。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防 EGVB。 四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療 根據(jù)曲張靜脈的分布 ,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張出血的治療方法包括內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、放射介入及藥物等 [1]。內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能 ChildPuchA或 B級(jí)患者可以考慮手術(shù)治療 ,有條件者可以施行放射介入療法。生長(zhǎng)抑素類和血管加壓素類藥物也可用于胃靜脈曲張性出血的治療 ,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張初次出血和再出血的預(yù)防。 上消化道出血 評(píng)估失血量（癥狀、Bp、 P、化驗(yàn)等） 判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、 Bp、 P、化驗(yàn)等） 病情嚴(yán)重度分級(jí) （ Rockall評(píng)分） 靜脈曲張 相應(yīng)處理 非靜脈曲張 中高危（ Rockall評(píng)分 3分 ) 低危（ Rockall評(píng)分 3分 ) 鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡） 監(jiān)護(hù)病房 普通病房 口服PPIs 液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs 重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪 止血治療 監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療 口服PPIs 手術(shù)治療 失敗 成功 成功 成功 失敗 第九十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。 選擇題 ? 1. 引起上消化道出血最常見(jiàn)的原因是：〔 B〕 ? A、食管胃底靜脈曲張破裂出血 B、胃十二指腸潰瘍 C、急性糜爛性胃炎 D、胃癌 E、血液病 ? 2. 以下有關(guān)消化道出血的說(shuō)法哪項(xiàng)是正確的？〔 B〕 ? A、 出血量超過(guò) 1ml，糞便隱血可呈陽(yáng)性 B、 出血量超過(guò) 50～ 70ml，可表現(xiàn)有黑便 C、 一次性出血低于 400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸等病癥 D、 大出血是指 24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量的 10% E、 只要有排黑便，就說(shuō)明消化道出血仍在繼續(xù)。 ? ，胃內(nèi)儲(chǔ)留的血量至少大于多少？〔 E〕 ? A、 100ml B、 500 ml C、 150 ml D、 350 ml E、 250 ml ? DSA診斷要求每分鐘出血量到達(dá)多少才有意義〔 C 〕 A. 1ml B. 5ml C. D. 2ml E 第九十五頁(yè)，共九十六頁(yè)?！?1〕 消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律性上腹痛?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。門(mén)脈高壓癥〔特發(fā)性和門(mén)脈癌栓〕。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù) : (1肝功能 ChildPugh分級(jí) B級(jí)或 C級(jí) ,且曲張靜脈呈 Ⅱ 度者。