實習生病例書寫規(guī)范-閱讀頁
2024-10-04 01:10本頁面
【正文】 嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應酬。 胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。 辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿。痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。痰濁閉阻心脈，氣血運行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也。調(diào)經(jīng)論篇》“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。胸痹》“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也，……陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質青絡紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。 西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。 心電圖提示心肌缺血性損害。 患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”。 【鑒別診斷】 中醫(yī)： 真心痛：乃胸痹進展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細或結或代。 胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾胃功能失調(diào)的癥狀。 西醫(yī)： 急性心肌梗死：發(fā)病時疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質更劇烈、持續(xù)時間可長達數(shù)小時，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心電圖中面向梗死部位的導聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。該患者以反復陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解；心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。 消化性潰瘍：患者常有反復周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰瘍征象或病灶?；颊咂綍r雖然時有空腹時上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目前不考慮消化性潰瘍。 【初步診斷】 中醫(yī)診斷：胸痹痰瘀閉阻 西醫(yī)診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 高血壓病2級（極高危） 心功能Ⅰ級 血脂異常（高甘油三酯血癥） 【診療計劃】 休息、飲食宜清淡。 簽名： 內(nèi)容總結
（1）自發(fā)病來，精神、進食，睡眠尚可，大、小便正常，體重無明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)
（2）（頸兩側是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征）
胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）
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