【正文】 無效者，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素** PN7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求 PN8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）PN9 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院 * 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。（四）腦梗死（ICD10 I63）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) STK1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果） （tPA）/或尿激酶應(yīng)用進行評 估 符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK3 到院48小時內(nèi)用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK4 在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價 STK5 進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)LDLc應(yīng)低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK6 住院1周內(nèi)接受血管功能評價STK7 不能下床活動的患者在入院2 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施STK8 進行康復(fù)評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)?，F(xiàn)將重癥部分整理如下：近日，國家衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)了麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版），從各專業(yè)質(zhì)控工作的實際出發(fā)，從結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)三個方面，選取了各專業(yè)具有一定代表性、實用性和可操作性的指標(biāo)，共計83個。一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）定義：入ICU 24小時內(nèi)，APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。注：具有信息化自動收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照25分進行分層分析。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。計算公式： = 100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。計算公式：= 100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。病原學(xué)檢驗標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗。六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率定義：進行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。計算公式： = 100% 意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。患者死亡危險性（R）的公式：In（R/1R）=+（APACHEⅡ評分）+（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標(biāo)準(zhǔn)）。計算公式：ICU患者預(yù)計病死率= 100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標(biāo)化病死指數(shù)。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。九、ICU非計劃氣管插管拔管率定義：非計劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率定義：氣管插管計劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。計算公式： = 100% 意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。非計劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。計算公式：非計劃轉(zhuǎn)入ICU率= 100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。計算公式：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率= 100% 意義：反映對ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。單位：例/千機械通氣日。十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率 定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例。計算公式： = 1000‰意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留置及管理能力。單位：例/千導(dǎo)尿管日。注：本重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學(xué)救治單元。計算公式：標(biāo)本類型錯誤率=類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)100% 意義：反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。二、標(biāo)本容器錯誤率定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。三、標(biāo)本采集量錯誤率定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。標(biāo)本采集量不足或過多都可能影響檢驗結(jié)果。計算公式：血培養(yǎng)污染率=污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)100% 意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。計算公式：抗凝標(biāo)本凝集率=凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)100% 意義：反映標(biāo)本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。意義：反映標(biāo)本運送的及時性和效率，檢驗前周轉(zhuǎn)時間是保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性和及時性的重要前提。計算公式：室內(nèi)質(zhì)控項目開展率=開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內(nèi)質(zhì)控進行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。計算公式：=室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)100% 意義：反映實驗室檢驗結(jié)果精密度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。計算公式：室間質(zhì)評項目參加率=參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)/同期特定機構(gòu)已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)100% 意義：反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃進行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。計算公式：室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)100% 意義：反映無室間質(zhì)評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。十四、危急值通報率定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。計算公式：危急值通報率=已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。計算公式：危急值通報及時率=危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度13項目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）；有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時更新記錄。；統(tǒng)計、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進。重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時、安全）手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時、合理術(shù)后醫(yī)療、護理、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點監(jiān)測指標(biāo)，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。第38頁，+第七章； D:合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細化到科室）四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)：(具體計算方法見第七章)（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。五、三甲評審中監(jiān)測指標(biāo)：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計分析）（全院總指標(biāo)）（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。麻醉手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)（）（三）ICU監(jiān)測指標(biāo)六、其他?？菩灾笜?biāo)：血液凈化（腎內(nèi)）介入（DSA室相關(guān)科室皆查） 第三節(jié)質(zhì)控相關(guān)專項檢查與他科協(xié)作一、醫(yī)療技術(shù)管理準(zhǔn)入審核、單項檢查。第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項指標(biāo)的考核，督促持續(xù)改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進記錄”。故對臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。；有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。1有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、1申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，1對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、1主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，1根據(jù)監(jiān)管評價。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。四、住院診療管理與持續(xù)改進對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營