【正文】 共一百零五頁。 氯吡格雷組 n = 9 5 9 9 阿斯匹林組 n = 9 5 8 6 劑量 / 日 7 5 m g 3 2 5 m g 心血管事件 5 . 3 2 % / 年 5 . 8 3 % / 年 第六十三頁，共一百零五頁。 223。 223。 早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌堵塞后長期口服 223。 第六十六頁，共一百零五頁。治療組倍他樂克 200mg100mg/日。 國際心梗存活研究〔 ISISⅠ 〕 1986年，隨機(jī)雙盲， 16027例 AMI病人，方法：氨酰心安 510mg iv，然后口服100mg/日，持續(xù) 7天，平均隨訪 20個(gè)月。 223。 ? 出院后心肌堵塞二級(jí)預(yù)防治療〔 26項(xiàng)研究 20240病人〕治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開始，持續(xù) 12年，顯示可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再堵塞發(fā)生率。 26項(xiàng)研究綜合分析 p＜ 223。 心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。 223。 MERITHF試驗(yàn)結(jié)果 倍他樂克 N=1990 對(duì)照組 N=2024 RR 總死亡率 145 （ %） 217 （ %） ↓34% 猝死 79 （ %） 132 （ %） ↓41% 第七十三頁，共一百零五頁。阻滯劑 對(duì)照組 P值 心原性休克 % 148/4681 % 144/4697 NS 嚴(yán)重低血壓 % 315/8037 % 212/7990 ＜ AVB % 266/6235 % 256/6089 N HF 24% 699/2877 23% 660/2901 N 第七十四頁，共一百零五頁。 223。交感神經(jīng)活性 ↓、兒茶酚胺 ↓、心率減慢、收縮力 ↓、心室壁張力 ↓、舒張期灌注 ↑ ? 抗心律失常及鎮(zhèn)痛。心肌耗氧量 ↓、血壓 ↓、冠脈血流 ↑、心肌收縮力 ↓ 第七十六頁，共一百零五頁。 223。 223。阻滯劑的副作用及禁忌癥 ? 長期應(yīng)用 223。 223。阻滯劑，如倍他樂克 ? 肝功能不全者選用親水性 223。阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系病癥 ? 各種 223。 不同 223。 調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌堵塞患者二級(jí)預(yù)防作用 第八十二頁，共一百零五頁。 第八十三頁，共一百零五頁。 近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)說明 ? 心梗病人中 50% TC↑ ? TC增高的心梗病人的再堵塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低 TC水平心梗病人分別高25%、 17%和 14% ? 積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少 ? TC減低 10%，可使冠心病死亡率減少 15%〔 p＜〕，總死亡率減少 11%〔 p＜ 〕 ? LDLC是主要的靶目標(biāo) 第八十五頁，共一百零五頁。 重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì) 研究 他汀類 研究類型 病人 TC 隨訪年 4S 舒降之4 0 m g Q d 二級(jí)預(yù)防 4444 L D L C 1 8 8 m g / d l 5 . 4 W O S C O P S P r a v a s t a t i n 4 0 m g Q d 一級(jí)預(yù)防 6595 L D L C 1 9 2 m g / d l 4 . 9 CARE 同上 二級(jí)預(yù)防 4150 L D L C 1 3 9 m g / d l 5 . 0 L I P I D 同上 二級(jí)預(yù)防 9 0 1 1 4 147 6 . 1 A F C A P S / T E X C A P S L o v a t a s t i n 4 0 m g 一級(jí)預(yù)防 6605 L D L C 1 5 0 m g / d l 5 . 2 第八十七頁，共一百零五頁。 WOSCOPS研究 事件 項(xiàng)目 安慰組 治療組 危險(xiǎn)性減少 （ % ） P 值 非致命性心梗 / 冠心病死亡 248 174 31 0 . 0 0 1 P T C A / C A B G 80 51 37 0 . 0 0 9 腦卒中 51 46 0 NS 總死亡率 135 106 22 0 . 0 5 第八十九頁，共一百零五頁。 LIPTD研究 事件 項(xiàng)目 安慰組 n = 4 5 0 2 治療組 n = 4 5 1 2 危險(xiǎn)性減少 （ % ） P 值 冠心病死亡 373 287 24 0 . 0 0 1 心血管死亡 433 331 28 0 . 0 0 1 各種原因死亡 633 498 22 0 . 0 0 1 冠心病死亡或 非致命性心梗 715 557 24 0 . 0 0 1 心肌梗塞 463 336 29 0 . 0 0 1 P T C A / C A B G 708 585 20 0 . 0 0 1 HAD 住院 1506 1005 12 0 . 0 0 5 腦卒中 204 169 19 0 . 0 4 8 第九十一頁，共一百零五頁。 調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌堵塞 二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)制 ? 調(diào)整血脂的直接作用： HDL↑LDLC↓ ? 改善血管內(nèi)皮功能 ? 抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性 ? 穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽 ? 抑制平滑肌細(xì)胞增長和遷移 第九十三頁，共一百零五頁。 轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)冠心病心肌堵塞患者的二級(jí)預(yù)防作用 第九十五頁，共一百零五頁。幾個(gè)大系列的臨床試驗(yàn)資料包括 11000病人，結(jié)果顯示 MI減少 21%， UA減少 15%。 急性心梗存活和心室增大研究〔 SAVE〕 ? 1994年，隨機(jī)雙盲，撫慰對(duì)照研究 ? 評(píng)價(jià)堵塞后 316天開始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能惡化的效果 ? 平均隨訪 42個(gè)月〔 2460月〕 ? 2231例 AMI， 2183歲， LVEF≤40%，但無明顯心衰 ? 卡托普利 Tid→50mg Tid ? 總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)減少 19% ? 再堵塞減少 25% ? 治療組副作用常見 第九十七頁，共一百零五頁。 ACEI對(duì)冠心病心肌堵塞患者的可能作用機(jī)制 A、 心臟作用機(jī)制 ? 心肌氧供與氧需維持平衡 ?降低心臟前后負(fù)荷 ?減少左心指數(shù) ?交感神經(jīng)活性減低 ?有利于再灌注損傷 第九十九頁，共一百零五頁。 C、 抗高血壓作用 D、 抗凝血作用 ? 抑制血小板聚集 ? 增加內(nèi)源性纖維蛋白原溶解 第一百零一頁，共一百零五頁。 第一百零二頁，共一百零五頁。 第一百零四頁，共一百零五頁?？祻?fù)治療開始：最早第 8周，最晚第 36周。年齡預(yù)計(jì)方式：靶心率〔次分〕 =170年齡。指每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和每周訓(xùn)練的次數(shù)。目前初步結(jié)果：兩組血脂參數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心臟時(shí)間結(jié)果尚未揭曉。謝謝 第一百零五頁，共一