【正文】 疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等。3）評(píng)估導(dǎo)管的型號(hào)大小是否合適，急救車(chē)、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全?！咀o(hù)理措施】1）向患者說(shuō)明氣管插管的必要性及配合事項(xiàng)，向家屬說(shuō)明氣管插管的必要性及危險(xiǎn)性，并征得家屬同意并簽字。3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時(shí)更換污染膠布。5）插管完畢，聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄插管長(zhǎng)度，防止插管過(guò)深或脫出。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤(rùn)。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。氣囊充盈時(shí)，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】1）向患者說(shuō)明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。3）向患者說(shuō)明插管后不能由口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。五、氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī) 概念：切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等。3）床旁備氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)，包括無(wú)菌缸內(nèi)置生理鹽水、無(wú)菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。【護(hù)理措施】1）講解氣管切開(kāi)是一項(xiàng)有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識(shí)清楚時(shí)必須征得患者知情書(shū)面同意后進(jìn)行。3）配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開(kāi)，并了解患者耐受情況，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。5）對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對(duì)參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。患兒宜約束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。7）鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。8）注意傷口出血及切口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。10）做好拔管前后病情觀察。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無(wú)呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺(jué)呼吸通暢，即可考慮拔管。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。2）對(duì)意識(shí)不清和躁動(dòng)的患者，向家屬說(shuō)明，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。六、氣管插管或氣管切開(kāi)套管的氣囊檢測(cè)常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說(shuō)明氣囊檢測(cè)的目的、方法和配合要求。3）準(zhǔn)確檢測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。氣囊重新充氣時(shí)，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣?！窘】抵笇?dǎo)】1）講解氣囊檢測(cè)的目的及意義。一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法?！咀o(hù)理評(píng)估】、生命體征，尤其是呼吸有無(wú)鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)痰鳴音，口鼻腔黏膜有無(wú)異常等；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼感；是否對(duì)吸痰有所認(rèn)識(shí)等。，負(fù)壓裝置性能是否良好。負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。連接吸痰管。（2）囑意識(shí)清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。每次收痰時(shí)間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。，聽(tīng)診雙肺呼吸音。促進(jìn)痰液稀釋。稀釋痰液。、拍背，防止痰液積聚。，負(fù)壓裝置性能是否良好。將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。（1）打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（3）吸痰過(guò)程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。、拍背，防止痰液積聚?！咀o(hù)理評(píng)估】，包括目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評(píng)估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評(píng)估呼吸時(shí)有無(wú)張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。有無(wú)煙火、易燃品等。，保持頭、頸、肩在同一平面上。固定頭套時(shí)，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對(duì)稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并處理。，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱、清晰、有無(wú)干濕啰音等。（1）呼吸機(jī)支持壓力＜10cmH2O。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度正常而平衡。（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次?！窘】抵笇?dǎo)】，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守候在患者床旁及時(shí)處理。，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過(guò)緊造成面部不適或皮膚損傷，過(guò)松影響療效。使用前用模擬肺檢測(cè)呼吸機(jī)的性能是否良好、評(píng)估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車(chē)、搶救藥品是否齊全。【護(hù)理措施】，以取得合作。，及時(shí)掌握呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。，了解常見(jiàn)的報(bào)警極其原因，及時(shí)報(bào)告及處理。2）下限報(bào)警：常見(jiàn)于呼吸機(jī)和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動(dòng)漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。（2）氣道壓力上限報(bào)警：見(jiàn)于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（4）氧濃度報(bào)警：常見(jiàn)于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。（2）脫機(jī)是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度的變化，并專人守護(hù)。（6）脫機(jī)宜在日間，脫機(jī)困難者晚間繼續(xù)接機(jī)。（7）注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，保持呼吸道通暢。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。長(zhǎng)期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門(mén)和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。，不必驚慌。對(duì)有交流能力的患者，知道使用非語(yǔ)言方式表達(dá)需要。第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】 評(píng)估患者心率、心律，有無(wú)心悸，有無(wú)胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對(duì)心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識(shí)，有無(wú)緊張、焦慮。3 評(píng)估心電監(jiān)護(hù)儀是否完好。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報(bào)警值。對(duì)威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和處理。7 監(jiān)護(hù)過(guò)程中，注意檢查是否松動(dòng)、移位脫落等，以免影響監(jiān)護(hù)參數(shù)。二、電復(fù)律護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】 評(píng)估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動(dòng)速。評(píng)估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物?！咀o(hù)理措施】 向患者或家屬說(shuō)明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項(xiàng)，解除思想顧侓，并需家屬簽字。3 提醒患者以外的所有人員離開(kāi)病床。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。電復(fù)律實(shí)施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。注意電復(fù)律4小時(shí)后，無(wú)不適可下床活動(dòng)。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者的脈搏、心律、意識(shí)狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心房撲動(dòng)或無(wú)脈性心動(dòng)過(guò)速。評(píng)估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。評(píng)估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無(wú)易燃、易爆物品。連接除顫儀電源，打開(kāi)除顫器。協(xié)助患者取平臥位。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。儀器關(guān)閉后放電除顫；觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說(shuō)明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。四 動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者各肢體基本情況，包括動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，皮膚有無(wú)破損。評(píng)估環(huán)境。【護(hù)理配合措施】將永無(wú)帶至床旁，想患者或家屬解釋動(dòng)脈導(dǎo)管置入的目的和意義。管道內(nèi)充滿洗液無(wú)氣泡。消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑5cm，穿刺者帶無(wú)菌手套行無(wú)菌操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)后，以5?的角度在動(dòng)脈上方進(jìn)針，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無(wú)菌敷料覆蓋，必要時(shí)夾板固定。連接好測(cè)壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無(wú)氣泡。測(cè)量動(dòng)脈壓、觀察動(dòng)脈波形，并做好記錄。觀察穿刺部位有無(wú)出血及血腫，及時(shí)更換敷料?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說(shuō)明動(dòng)脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項(xiàng)，適當(dāng)限制患者的肢體活動(dòng)，以免動(dòng)脈導(dǎo)管脫出。,。[操作步驟] 。[健康指導(dǎo)] 。,。,。,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。,頭部偏向穿刺處的對(duì)側(cè)。鋪無(wú)菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血?dú)庑亍?干燥,穿刺處每天更換無(wú)菌敷料。,切勿弄濕局部。[護(hù)理評(píng)估] 。3評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,。,準(zhǔn)備測(cè)量CVP。,換能器歸零。,定時(shí)進(jìn)行壓力沖洗。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測(cè)壓時(shí),保持平臥位和情緒穩(wěn)定。,可用無(wú)菌剪刀剪斷縫線。,直至止血為止。第五篇：ICU疾病護(hù)理常規(guī)詳解加強(qiáng)治療科護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)治療科的基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)治療科（簡(jiǎn)稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。ICU醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。ICU護(hù)士的篩選時(shí)十分嚴(yán)格的，ICU的護(hù)理工作是十分嚴(yán)謹(jǐn)而有序的。，依據(jù)醫(yī)師查房意見(jiàn)確定當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化。凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要作入室評(píng)估。做到“六潔”，即口潔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、床單位的清潔整齊。無(wú)血、痰、便、膠布跡。若發(fā)現(xiàn)指甲長(zhǎng)，應(yīng)隨時(shí)為病人修剪。，描述客觀確切，記錄及時(shí)。，必要時(shí)使用輸液泵。使用所有藥物時(shí)都必須三查七對(duì)，特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過(guò)2人核對(duì)。對(duì)護(hù)理病人時(shí)遇到的問(wèn)題，共同研討，及時(shí)解決。，及時(shí)給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。中心靜脈插管護(hù)理一、目的中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)經(jīng)上腔靜脈可獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，以指導(dǎo)病人的經(jīng)脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。(2)患者的心理準(zhǔn)備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過(guò)程，以取得病人的理解與合作。（二）置管后護(hù)理（1）嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。（3）應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫，有無(wú)液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時(shí)間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換。（5）每24小時(shí)更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來(lái)福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時(shí)更換泵管，并注意連接緊密，預(yù)防接頭松脫漏血或形成血栓。（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。（9）拔除中心靜脈插管后，穿刺點(diǎn)應(yīng)按壓3~5分鐘，有凝血障礙的患者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以防出血及血腫形成。二、護(hù)理措施（一）預(yù)防人工氣道的意外拔管（1）正確的固定器官插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時(shí)更換固定膠布和固定帶。固定帶切忌用繃帶。（4）每日檢查氣管插管的深度。同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。為病人翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。（2）要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒；⑦吸痰過(guò)程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。（4）為防止氣道分泌物潴留。（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸餾水；③每次添加濕化器及霧化器時(shí)，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無(wú)菌蒸餾水；④呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)按時(shí)更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。（8）拔除氣管插管前后的護(hù)理：①拔除前應(yīng)讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門(mén)水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內(nèi)及鼻腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備。（9）拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管前后的護(hù)理：拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道內(nèi)分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無(wú)菌紗布固定。機(jī)械通氣護(hù)理一、二、概念是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。（二）增進(jìn)供氧效果。三、護(hù)理措施，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機(jī)。，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性。５..根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開(kāi)啟主機(jī)和濕化裝置。，隨時(shí)聽(tīng)診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。，或改變呼吸機(jī)條件30分鐘后應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯粤私獠∪说臍怏w交換功能是否改善。特別是呼吸情況和Spo2的變化。以備急需