【正文】 心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。 門(mén)診部【A】符合“B”，并　輸血科排班表各科室排班 現(xiàn)場(chǎng)查交接班本“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。門(mén)診部，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 （門(mén)診部負(fù)總責(zé)） 急診科實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。 門(mén)診部，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。 門(mén)診部，保障患者得到連貫搶救。門(mén)診部【A】符合“B”，并 　現(xiàn)場(chǎng)查看120制度等，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門(mén)的信息對(duì)接。 門(mén)診部【C】 　　醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案中提現(xiàn)門(mén)診部職責(zé)各部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制及流程圖現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、本崗位的履職要求。醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部。門(mén)診部、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 （門(mén)診部負(fù)總責(zé)）、分診制度并落實(shí)?！。?）2級(jí)/B級(jí)：危重病人?！。?）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。門(mén)診部【B】符合“C”，并　現(xiàn)場(chǎng)查看急診科病人登記本。門(mén)診部【C】 　　有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。門(mén)診部管理制度與流程留觀病人有關(guān)記錄察看。急診科、門(mén)診部，及時(shí)妥善處。原則應(yīng)無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）?！　綜】　　實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。門(mén)診部急診有關(guān)制度規(guī)范（匯編）現(xiàn)場(chǎng)查看分區(qū)情況、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程門(mén)診部“兩區(qū)”。門(mén)診部（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。門(mén)診部（3）綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。門(mén)診部。門(mén)診部【C】　　對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科重癥病種急診服務(wù)流程（有流程圖）時(shí)限急診服務(wù)體系健全、責(zé)任明確現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。 醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　在C制度中體現(xiàn)培訓(xùn)記錄監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【C】 　　有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)），有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。醫(yī)務(wù)科,實(shí)行合格上崗制度。 （設(shè)備科、藥劑科負(fù)責(zé)，門(mén)診部監(jiān)管）《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備科、藥劑科、急診科【B】符合“C”，并 　設(shè)備養(yǎng)護(hù)記錄藥品管理制度及檢查記錄監(jiān)管記錄。急診科，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。門(mén)診部、急診科【C】　　醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。 設(shè)備科搶救設(shè)備操作常規(guī)培訓(xùn)考核記錄現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。 門(mén)診部，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診科，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。門(mén)診部【A】符合“B”，并　現(xiàn)場(chǎng)考核、考核記錄急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%?！綜】　　由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。急診科科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄急診制度及規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 急診科【B】符合“C”，并　急診科提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄規(guī)章制度培訓(xùn)及改進(jìn)：　（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；急診科（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；急診科（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；急診科（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；急診科（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；急診科（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例； 急診科（7）急診住院占全院住院比例。門(mén)診部、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。門(mén)診部“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。急診科　　　　四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。 （護(hù)理部負(fù)總責(zé)）、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。 護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，并有記錄?？头俊⒆o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、便捷的收入院制度與程序?！　綜】 　　有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。門(mén)診部、急診科、住院處急診患者入院制度與流程見(jiàn)1?！　綛】符合“C”，并　見(jiàn)C1制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【C】 　　為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。住院處、醫(yī)保辦、門(mén)診部、護(hù)理部入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度與流程（體現(xiàn)分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)的內(nèi)容）【B】符合“C”，并 　便民措施并入工作制度、實(shí)地查看有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。財(cái)務(wù)科、客服部，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)），醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 　監(jiān)督檢查記錄實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。醫(yī)務(wù)科、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛?！　　綜】　　加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部相關(guān)制度與流程、病歷資料病歷資料見(jiàn)留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、病歷資料、實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　分析報(bào)告持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。【C】　　加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科出院患者健康教育制度（病歷資料，建立出院宣教單）出院患者隨訪及隨訪記錄（院科兩級(jí)并體現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容)、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?？头俊㈤T(mén)診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】符合“C”，并 　出院記錄，訪談見(jiàn)隨訪制度及隨訪記錄督導(dǎo)檢查記錄、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施?？头?、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、客服部、門(mén)診部五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。（醫(yī)保辦負(fù)總責(zé)）。醫(yī)保辦。　【B】符合“C”，并　現(xiàn)場(chǎng)查看“先診后結(jié)算”的管理措施督導(dǎo)檢查記錄，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。 醫(yī)保辦【A】符合“B”，并 　上級(jí)表彰文件，前后分析記錄持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。【C】 　　公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。收費(fèi)管理科公示牌、門(mén)診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)查詢系統(tǒng)公示牌及其它。醫(yī)保辦，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。醫(yī)保辦【A】符合“B”，并　前后分析記錄、上級(jí)表彰文件持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。【C】 　　保障各類(lèi)參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。醫(yī)保辦公示相關(guān)信息、病歷資料告知書(shū)超范圍知情同意書(shū)。醫(yī)務(wù)科、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)保辦六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)科保障患者合法權(quán)益的制度（患者評(píng)估制度）病歷資料告知同意書(shū)、委托書(shū)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 　病歷資料督導(dǎo)檢查記錄、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并　整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄持續(xù)改進(jìn)有成效。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）。醫(yī)務(wù)科病程記錄、知情同意書(shū)、委托書(shū)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　前后對(duì)比分析記錄、患者滿意度調(diào)查持續(xù)改進(jìn)有成效。 【C】　　開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)科開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療制度及審核程序個(gè)案全程管理知情同意書(shū)。醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科，并有效履行職責(zé)。醫(yī)務(wù)科，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】　保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“B”，并　前后對(duì)比分析記錄、患者滿意度調(diào)查有主管職能部門(mén)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況?！綜】　　貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?？蛻舴?wù)部院長(zhǎng)接待日制度 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院授權(quán)文件、投訴記錄本案例分析記錄、培訓(xùn)考試記錄投訴管理制度及處理流程（統(tǒng)一客服部管理）見(jiàn)4 投訴處理記錄、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)務(wù)科。 客戶服務(wù)部【B】符合“C”，并　首訴負(fù)責(zé)制（院科兩級(jí)）投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入投訴管理制度實(shí)地查看督導(dǎo)檢查記錄“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制?？蛻舴?wù)部。客戶服務(wù)部、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 醫(yī)務(wù)科。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)）、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科?！綜】　　公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?？蛻舴?wù)部投訴途徑公示投訴登記記錄投訴處理程序，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。客戶服務(wù)部【B】符合“C”，并 　投訴檔案資料建立健全投訴檔案，包括書(shū)面、音像檔案資料?？蛻舴?wù)部，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。 （客服部負(fù)總責(zé)）?？蛻舴?wù)部，提高管理水平?？蛻舴?wù)部【A】符合“B”，并　滿意度調(diào)查報(bào)告（患者、員工）通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率?！　　綜】 　　對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有記錄。醫(yī)務(wù)科　【B】符合“C”，并 　　開(kāi)展典型案例教育。醫(yī)務(wù)科　　　　　八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（客服部負(fù)總責(zé)），專(zhuān)人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程?？蛻舴?wù)部?？头俊㈤T(mén)診部，適宜的供患者停放車(chē)輛的區(qū)域?？头俊⒑笄诓?，易于患者識(shí)別。 客服部、后勤部“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。 客服部【A】符合“B”，并　督導(dǎo)檢查記錄評(píng)價(jià)分析+滿意度調(diào)查、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?？头?、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（后勤部負(fù)責(zé)、客戶服務(wù)部），尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。后勤部負(fù)責(zé)、客戶服務(wù)部）。后勤部負(fù)責(zé)、客戶服務(wù)部）【A】符合“B”，并　實(shí)地查看標(biāo)