【正文】 段詳加檢查，方能作出準(zhǔn)確的診斷。須問清病程的長短和誘因、鼻塞的程度及發(fā)作時機(jī)，是單側(cè)還是雙側(cè)，是間歇性還是持續(xù)性，有無雙側(cè)交替變化或 漸進(jìn)加重，有無其它伴發(fā)癥狀。 二、流涕：須問清鼻涕的性質(zhì)、量，是從前鼻孔擤出還是從后鼻孔吸出，是單側(cè)還是雙測。 三、鼻出血 ：很多鼻腔及全身性疾病皆可引起鼻出血。出血狀態(tài)有突發(fā)、反復(fù)、偶發(fā)活動性出血及涕中帶血等之別。急性鼻炎雖也有類似癥狀，但不如變應(yīng)性鼻炎的劇烈，且伴有全身癥狀。鼻腔阻塞性疾病使攜帶嗅素的氣流受阻不能到達(dá)嗅區(qū)而發(fā)生嗅覺障礙；腭部缺損、鼻中隔穿孔、全喉切除術(shù)后及氣管切開術(shù)后，因改變了呼吸氣流途徑，嗅區(qū)不能感受嗅素而發(fā)生嗅覺障 礙；不伴有鼻部其它癥狀的嗅覺障礙為嗅神經(jīng)或顱內(nèi)病變所致；萎縮性鼻炎、中毒性嗅神經(jīng)炎、有害氣體損傷及老年性退變等，有時可出現(xiàn)嗅覺同一反應(yīng)，即：患者不能分辨不同氣味，認(rèn)為是同一氣味。鼻源性頭痛的特點(diǎn)是：常伴有其它鼻部癥狀；多為深部的鈍痛或隱痛，無搏動性痛；常有一定的時間規(guī)律和固定部位，如白天重，夜間輕，且多為一側(cè)性；在用麻黃素等滴鼻后頭痛減輕。 七、其它：鼻腔及鼻竇的占位性病 變或鼻竇炎的眶內(nèi)并發(fā)癥尚可引起眼球移位、視力下降和復(fù)視等癥狀。 咽部癥狀 一、咽痛：為咽部疾病中最常見的癥狀。急性炎癥的咽痛較為劇烈，且吞咽時加重。咽痛還可見于咽部創(chuàng)傷（異物所致、擦傷、燙傷等），潰瘍，結(jié)核及腫瘤等。一般來說，伴疼痛的吞咽困難常為炎癥 、異物、結(jié)核或腫瘤；無伴疼痛的吞咽困難常為神經(jīng)或肌肉原因所致的咽肌麻痹或痙攣；咽肌麻痹時，不能吞咽及液體飲食易進(jìn)入喉腔和氣管而致劇烈嗆咳；兩者均致進(jìn)食液體飲食時吞咽困難癥狀明顯。最常見于慢性咽炎，也可見于咽部腫瘤、特殊性潰瘍、頸椎異常及反流性食管炎等器質(zhì)性病變等。 喉部癥狀 一、疼痛：真正的喉局部疼僅見于嚴(yán)重喉深部外傷及潰瘍、軟骨膜炎或喉膿腫，如喉結(jié)核、惡性腫瘤。疼痛可向同側(cè)耳部放射。喉的神經(jīng)性疾病患者，有時在喉上神經(jīng)穿入甲狀舌骨膜處有壓痛?？梢娪诩甭院硌?、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、喉腫瘤、聲帶麻痹等。 三、呼吸困難：喉病引起呼吸困難者較聲嘶稍為少見，以吸氣性呼吸困難為主要特征。喉源性呼吸困難既可由喉腫瘤、結(jié)核、白喉、炎癥、異物、外來壓迫、損傷等病引起，也可由雙側(cè)環(huán)杓后肌麻痹，使聲帶不能外展而引起。為兒童喉部疾病的常見癥狀（ 小兒喉腔較小，組織軟而疏松，易發(fā)生喉鳴）。 耳部癥狀 一、耳聾：耳聾（ Deafness）或聽力下降（ Hearing Loss）是耳科疾病中最重要而又最常見的癥狀。在病史中，除應(yīng)了解病耳的側(cè)別、發(fā)病時間外，如耳聾為雙側(cè)，則應(yīng)以每側(cè)耳為一疾病單位，詳細(xì)了解其發(fā)病情況。耳聾時輕時重，可能與慢性分泌性中耳炎，慢性化膿性中耳炎，梅尼埃病（早期）等有關(guān)。在病史詢問過程中，尚可根據(jù)病人的反應(yīng)情況，初步估計其耳聾的程度。因此，對以耳鳴為主訴的病人，醫(yī)師仔細(xì)地詢問病史非常重要。詢問病史時，要請病人描述耳鳴的擬聲或近似的擬聲，如蟬鳴聲，蜜蜂發(fā)出的嗡嗡聲，哨音，汽笛聲等等，以便初步判斷耳鳴為高音調(diào)或低音調(diào)。此外，還注意其 它有關(guān)癥狀，如眩暈、聽力下降等。然后再了解眩暈發(fā)作的次數(shù)，每次發(fā)作的持續(xù)時間和伴發(fā)癥狀（如耳鳴，聽力下降，惡心，嘔吐，頭痛等），以及伴發(fā)癥狀和眩暈發(fā)作之間的關(guān)系，如發(fā)生順序等。 四、耳流膿：詢問流膿耳的側(cè)別，發(fā)病時 間。經(jīng)過正規(guī)治療而久治不愈的長期持續(xù)性流膿，多為骨瘍型中耳炎或膽脂瘤型中耳炎。注意了解膿液的性狀，有無臭味，膽脂瘤型中耳炎的膿液有特殊臭味。詢問病人的聽力情況，注意有無耳鳴，眩暈，過去有無面癱史。 17 第四章 疾病篇 鼻部疾病 要求： 能鑒別幾類慢性鼻炎及掌握其治療原則；掌握變應(yīng)性鼻炎與急性鼻炎的鑒別，鼻息肉與鼻腔良、惡性腫瘤鑒別；掌握急、慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；了解內(nèi)窺鏡檢查和治療的適應(yīng)癥；了解鼻源性眶內(nèi)和顱內(nèi)并發(fā)癥的種類及其防治。 診斷 單側(cè)性持續(xù)性鼻阻 塞感，可以有阻塞側(cè)的嗅覺下降，易有鼻出血或涕血。 易出現(xiàn)鼻出血，影響竇口引流時易引起鼻竇炎。 治療： 無癥狀者可暫不處理，有癥狀者可在局麻或全麻下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。四季均可發(fā)病，但冬季常見。一周后癥狀消退。 鼻腔檢查：鼻粘膜充血、腫脹、鼻腔有分泌物，早期為水樣，以后可為粘液性或粘膿性。 鑒別診斷需與流感，變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動性鼻炎，急性傳染病等鑒別。 全身用藥，主要是對癥治療用的退熱止痛藥物，必要時才使用抗菌素。 慢性鼻炎 18 慢性鼻炎是指鼻粘膜的慢性炎癥，有鼻粘膜和粘膜下層，甚至骨膜和骨的病理改變，臨床上可分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。 有交替性、間歇性 鼻塞。 鼻腔檢查可見下鼻甲腫脹，表面光滑、暗紅色，探針觸之柔軟。 治療 ：去除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。 局部用 1％麻黃素生理鹽水或鼻炎噴劑等藥物滴鼻或噴鼻。 二、慢性肥厚性鼻炎 診斷 鼻塞多為雙側(cè)持續(xù)性， 有明顯閉塞性鼻音，嗅覺減退。 嚴(yán)重者有耳鳴、耳阻塞感；頭痛、頭脹、注意力不集中等。用探針觸之下鼻甲質(zhì)較韌，壓之不易凹陷。 下鼻甲粘膜對血管收縮劑不敏感。 下鼻甲硬化劑注，常用的藥物有 50％葡萄糖液、 5％魚肝油酸鈉或 80％甘油等。 微波、射頻、冷凍、電凝固等治療。 中醫(yī)藥治療。 診斷 詢問病史：有無鼻腔手術(shù)史。亦可因鼻粘膜感覺神經(jīng)萎縮，感覺遲鈍而誤認(rèn)為鼻塞。 鼻出血及嗅覺障礙。 治療 沖洗鼻腔：用生理鹽水或 1:5000 的高錳酸鉀溶液沖洗鼻腔痂皮。用 1－ 3％鏈霉素 19 溶液，以抑制細(xì)菌生長。 手術(shù)治療：主要原理是縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量，降低鼻粘膜水分蒸發(fā)，減輕鼻粘膜干燥和痂皮形成。 干酪性鼻炎 干酪性鼻炎是鼻腔或鼻竇充滿干酪樣物。嚴(yán)重者可致粘膜變性、壞死和肉芽增生，甚至骨質(zhì)破壞。 檢查鼻腔偶可見有豆腐渣樣物及肉芽組織，亦可呈正常。 X線片或 CT掃描，見有鼻竇竇腔密度增高模糊，或有骨質(zhì)吸收征。 需與真菌性鼻竇炎和鼻腔鼻竇惡性腫瘤鑒別。 用負(fù)壓置換吸引法使藥液進(jìn)入鼻竇 o 鼻竇手術(shù)：經(jīng)保守治療無效者可用手術(shù)治療。 變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性 鼻炎 (又稱過敏性鼻炎 )是鼻粘膜組織的一種非感染性炎癥。 診斷 （一）、診斷要點(diǎn)： 詢問病史：家族病史、過敏病史、接觸某種吸入物、食物、藥物及環(huán)境變化因素與疾病發(fā)作的關(guān)系。 特異性皮膚試驗(yàn) （皮內(nèi)試驗(yàn)或點(diǎn)刺） 或特異性體外抗原試驗(yàn)陽性。 鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)陽性。 （二）分類 根據(jù) 2020 年世界衛(wèi)生組織《過敏性鼻炎的處理及其對哮喘的影響： Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA》 ,變應(yīng)性鼻炎的分類是 : 20 變應(yīng)性鼻炎的分類 (ARIA 2020) 間歇性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 或病程 4周 持續(xù)性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 和病程 4 周 輕 度 日?；顒印Ⅲw育和娛樂正常 無令人煩惱的癥狀 中－重度 下列一項(xiàng)或多項(xiàng)： 日?；顒?、體育和娛樂等受影響 有令人煩惱的癥狀 中華 醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會對變應(yīng)性鼻炎的分類為：（ 2020年，蘭州） ○1 保留 ARIA的分類 ○2 將變應(yīng)性鼻炎分類為：常年性變應(yīng)性鼻炎與季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎兩類傳統(tǒng)的分類法。 季節(jié)性鼻炎（ seasonal rhinitis）或花粉癥（ pollinosis）：每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合（臨床研究報告應(yīng)至少 2 年在同一季節(jié)發(fā)?。?，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性主要以室外變應(yīng)原（花粉）為主；常年性鼻炎 (perennial rhinitis) :在一年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有上述癥狀，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性主要以室內(nèi)變應(yīng)原（螨、室內(nèi)塵土等）為主。 （三） 變應(yīng)性鼻炎的伴發(fā)病 變應(yīng)性鼻炎的炎癥反應(yīng)并不完全局限于鼻腔，與多種疾病相關(guān)。哮喘和鼻炎常發(fā)生于同一患者。變應(yīng)性鼻炎不但與哮喘有關(guān)，也是哮喘的一個危險因素。通過相互聯(lián)系的機(jī)制，這種炎癥反應(yīng)可持續(xù)存在發(fā)展。 變應(yīng)性鼻炎的治療分為非特異性治療和特異性治療。非特異性治療主要是藥物治療，特異性治療主要是指免疫治療。如下圖： 變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案避免變應(yīng)原或刺激物避免變應(yīng)原或刺激物免疫治療免疫治療鼻內(nèi)減充血劑 ( 1 0 天 ) 或口服減充血劑鼻內(nèi)減充血劑 ( 1 0 天 ) 或口服減充血劑局部色甘酸局部色甘酸無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺口服或局部給藥無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺口服或局部給藥鼻內(nèi)激素鼻內(nèi)激素輕度間歇性輕度間歇性中重度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性中重度持續(xù)性 （二） 變應(yīng)性鼻炎綜合性的治療方法： 避免與變應(yīng)原接觸。 （ 2）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉粉劑作鼻內(nèi)吸入或 20％的溶液噴霧。 (4)鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素： 臨床常用的局部使用的糖皮質(zhì)激素類藥物有：二丙酸倍氯米松（ beclomethasone dipronate,BDP, 伯克納 ）、丙酸氟替米松（ fluticasone propionate,FP, 輔舒良 ）、糠酸莫米松（ mometasone furoate,MF, 內(nèi)舒拿 ）、布地奈德（ budesonide,BUD, 雷諾考特 ） 等鼻內(nèi)噴霧。經(jīng)特異性皮試或特異性體外抗原試驗(yàn)陽性后，找出變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療。 其他療法： （ 1）降低鼻粘膜敏感性：冷凍、激光照射、 20％硝酸銀涂下鼻甲等。該手術(shù)有引起視力下降，甚至失明的危險性，且遠(yuǎn)期療效差，目前已甚少使用。起病隱匿，臨床表現(xiàn)較為多樣和復(fù)雜，可發(fā)生于單個鼻竇，也可多個鼻竇均受累。 急性暴發(fā)型：也稱為急性侵襲性鼻真菌病，多為曲霉菌引起，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后較為兇險。 ⑵ 有發(fā)熱、眼眶和面部腫脹和疼痛，進(jìn)而可以有嗜睡、頭 痛和視力下降。 ⑷ 影像學(xué)檢查有助于診斷和判斷病變的范圍。 慢性非侵襲型： ⑴ 病程較緩慢，可發(fā)展至多個鼻竇。 ⑶ 鼻道、鼻腔中可見灰褐色、黃褐色干酪樣異常分泌物。 ⑸ 治療：鼻竇手術(shù)清除病變組織。 ⑵ 以單側(cè)多膿涕和鼻塞癥狀為主訴者較常見。 ⑷ 影像學(xué)檢查可見患側(cè)竇腔密度增高和上頜竇口吸收擴(kuò)大。 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎：多見于青年，常伴有支氣管哮喘和鼻息肉，部分患者有多次鼻息肉手術(shù)史。 ⑵ 鼻塞、多膿涕或膿血涕和頭痛，少數(shù)患者有復(fù)視、眼球突出、視力下降和嗅覺下降。 ⑷ 影像學(xué)檢查可見多個鼻竇受累，竇腔密度不均勻，通常無骨質(zhì)破環(huán)。 鼻息肉 鼻息肉好發(fā)于篩竇及上頜竇開口，鼻息肉的形成是由變態(tài)反應(yīng)或鼻粘膜的慢性炎癥以及細(xì)胞因子等多種因素共同作用的結(jié)果。鼻息肉嚴(yán)重時有外鼻畸形增寬，形成“蛙鼻”外形。腫物質(zhì)軟有蒂，可移動，不易出血。 阿司匹林不耐受與鼻息肉、支氣管哮喘等關(guān)系密切，阿司匹林不耐受的患者，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘的發(fā)生。 組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)，術(shù)后需常規(guī)送檢。常用藥物有：伯克納、輔舒良和雷諾考特等，可采用其中一種藥物作鼻內(nèi)噴霧，每日 1～ 2次，需持續(xù)數(shù)月。（ 2）目前國內(nèi)已普及和提倡的手術(shù)方法是在鼻內(nèi)窺鏡下切除鼻腔和鼻竇內(nèi)息肉，或根據(jù) 病變的情況開放以擴(kuò)大竇口，以徹底清除病變組織，并注意盡量保留正常粘膜，以改善竇腔引流，防止息肉復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥。 患者術(shù)后需要定期進(jìn)行復(fù)診。 急性化膿性鼻竇炎 急性化膿性鼻竇炎是鼻竇的急性炎癥，多繼發(fā)于急性鼻炎。 診斷 詢問病史，如發(fā)病前有無急性鼻炎、流感等病史。小兒患者有嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。 頭痛及局部疼痛：（ 1）上頜竇炎有前額部痛，晨起輕，午后重，同時有患側(cè)上頜或上列磨牙痛。（ 3）篩竇炎的頭痛較輕，局限