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2025-02-28 14:41本頁面
【正文】 比 3/8/2023 美國 95%保險病人都通過 PBM審核處方，占全美全部處方的 80%，美國 PBM支付了全美 70%以上的處方藥，但支付的費用僅占處方藥總費用的 45%。前兩大 PBM（ ESI和CVS）每年處理的處方占美國市場的 64%。另外，服務的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務的供方簽訂服務合同，網絡安全管理和標準建設等。 三、藥 品 流通管理 提供藥品供應鏈管理，包括采購、庫房管理、配送等，還有郵購和網上藥房 , 病人用藥問訊支持 , 特藥批發(fā) , 特藥藥房 , 醫(yī)生試驗樣品等。 3/8/2023 保險公司 藥廠 藥店 /藥房 PBM 醫(yī)院 患者 PBM終端審核 PBM終端審核 處方 未通過 通過 采購 藥品費 服務費 采購 返點 墊付藥款 折扣價 處方 未通過 藥品 通過 按期付費 ESI 的 PBM 業(yè)務運轉流程是： ① 患者持處方至藥店購藥 → ② 藥劑師上傳處方至 PBM系統 → ③ PBM自動檢測處方是否有效并在 1秒內將處理后信息反饋給藥劑師 → ④ 藥劑師按處方為患者配藥 → ⑤ 對系統預設中可受理賠付的處方藥進行自動結算并開具發(fā)票 → ⑥ 付款方結算至 PBM→ ⑦ PBM處理與藥店間的結算。 PBM在該業(yè)務中積累的大量診療數據成為其獨特的競爭力。 由于擁有大量保險公司參保人資源， PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力，盈利點如下： 主要盈利點 通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數量收取 服務費 通過將藥廠生產藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的 返點收入 。 售藥的過程中幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結算，從中賺取 藥品差價 。 2023年報數據顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達 58%，藥品的家庭配送服務收入占比約為 38%，合計超過 96%，并且該比例呈現上升趨勢。 醫(yī)療相關商品支出 減少 20%27% 美國會計總署在 1997年的一份報告中指出，與 PBMs簽約的三個聯邦衛(wèi)生項目在 1995年的商品支出減少了 20%~27%，初步數據顯示，這一成果得益于 PBMs的門診藥品目錄； 藥品總費用 減少 17%23% Duke大學的一項研究表明， PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計可以使健康維持組織（ Health Maintainace Organizations）的藥費預算節(jié)省9%~10%；綜合普通藥品替代和與制造商磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費用減少 17%~23%。 3/8/2023 醫(yī)院管理信息系統（ HIS） 醫(yī)保業(yè)務結算系統 診間審核 醫(yī)保審核公示及反饋系統 結算信息 就診信息 定點醫(yī)療機構 審核稽核結論信息 就診結算信息 審核標準 政策規(guī)則 臨床規(guī)則 審核引擎 審核與稽核信息 統計 分析信息 監(jiān)控結果 監(jiān)控信息 醫(yī)保經辦機構 醫(yī)療服務監(jiān)控系統 醫(yī)院 /醫(yī)生 審核人員 稽核人員 稽核業(yè)務 審核業(yè)務 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺業(yè)務框架 未來該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產業(yè)的上下游滲透和議價，加速構建大健康生態(tài)圈，占據智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語權。 對于管理機構：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用 對于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報銷單據，醫(yī)保機關可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保 PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報銷單據，醫(yī)院早日拿到報銷，能夠節(jié)省大量利息，會自動安裝。 3/8/2023 與商業(yè)保險公司建立合作，服務內容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點，建立海虹新健康平臺，新健康業(yè)務是提升公司價值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對海虹業(yè)務發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用 已簽約或擬簽約的商保機構 新健康各項業(yè)務發(fā)展 ?針對參保人的藥品福利管理（二次報銷）、異地就醫(yī)等項目已開始運行； ?針對醫(yī)療機構的院際合作、共建健康管理服務中心 /醫(yī)院診療中心等方面工作也在試點中； ?商保合作方面，也正在按計劃推進醫(yī)保補充醫(yī)療保險整體解決方案、創(chuàng)新服務型保險產品開發(fā)、 TPA 服務項目以及現有保險產品合作等項目。 3/8/2023 TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司 3/8/2023 業(yè)務如火如荼展開，但效益尚未明顯，自 2023年開展 PBM業(yè)務以來， 2023年形成收入，到 2023年年收入超過 1000萬元，根據 PBM收入基數及總收入， 2023年 PBM業(yè)務收入不會超過 2023萬元。 盈利模式：按照節(jié)省下來的醫(yī)保基金采取階梯式分成模式 湛江模式收取醫(yī)?；鸸芾矸召M，是財政另外撥一塊購買第三方企業(yè)服務，并不是動用醫(yī)?；? 收入模式以為政府剩下多少錢的百分比為參考標準。 湛江委托海虹建立個人健康檔案，一個人收 10元，湛江參保 750萬，就是 7500萬收入。從收益上看，介入 PBM業(yè)務近 7年，年營收不到 2023萬元。 ?商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式 ?看到商機的企業(yè)通過大數據、互聯網、 APP等方式，分別從各自的優(yōu)勢入口參與到大數據醫(yī)療、智慧醫(yī)療中，從單個參與者來看，是解決了醫(yī)改中存在的部分難題，但從整個行業(yè)來講，逐個突破、各自為戰(zhàn)的方式又形成了新的壁壘和弊端，讓患者、醫(yī)院眼花繚亂，無所適從。 三、關鍵整合手段： ? 大健康產業(yè)服務平臺 ? 資 本（產業(yè)投行） 謝謝！ THANK YOU! 演講完畢，謝謝觀看！
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