【正文】 丙酮酸轉(zhuǎn)移酶 抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步 磷霉素類 細胞膜 磷脂 與細胞膜結(jié)合，導致膜通透性增加 多粘菌素 3/8/2023 47 各類抗菌藥的作用部位及機制 作用部位 作用靶分子 直接作用 藥物類別 核糖體 50 S亞基 影響肽鏈延伸，抑制細菌 蛋白質(zhì)的合成 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 氯霉素類 30 S亞基 影響肽鏈延伸，抑制 蛋白質(zhì)的合成 四環(huán)素類 影響肽鏈起始、延長、終止過程，抑制蛋白質(zhì)合成 氨基糖苷類 3/8/2023 48 各類抗菌藥的作用部位及機制 作用部位 作用靶分子 直接作用 藥物類別 細胞核 DNA回旋酶－ G桿、 拓撲異構(gòu)酶 Ⅳ －G+球 阻止 DNA復制和分離 喹諾酮類 RNA聚合酶 抑制 mRNA的轉(zhuǎn)錄 利福霉素類 DNA 還原產(chǎn)物使 DNA鏈斷裂 硝基咪唑類 呋喃類 二氫葉酸合成酶 抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質(zhì)合成 磺胺類 二氫葉酸還原酶 甲氧芐啶 3/8/2023 49 各類抗菌藥的作用部位及機制 細胞核 β內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類 抑制細菌細胞壁的合成 多粘菌素 增加細胞膜通透性 喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成 核糖體 細胞壁 細胞膜 3/8/2023 50 抗菌藥物 治療性應用 的基本原則 ? 診斷為 細菌性感染 者，方有指征應用抗菌藥物 ? 盡早查明 病原菌 ，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物 ? 按照藥物的 抗菌作用特點 (抗菌譜和抗菌活性 )及 人體內(nèi)過程特點 (吸收、分布、代謝和排出過程 )選擇用藥 ? 綜合患者 病情、病原菌種類、抗菌藥物特點 制訂抗菌藥物治療方案 3/8/2023 51 抗菌藥物治療方案制定 ?制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點 患者病情：包括感染部位、嚴重程度、患者生理和病理情況 ?抗菌藥物治療方案 包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等 3/8/2023 52 制訂治療方案時遵循的原則 ? 品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗用 ? 給藥劑量：按各種抗菌藥物的 治療劑量范圍 給藥。 ? 給藥途徑： 輕癥 感染口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。 3/8/2023 53 制訂治療方案時遵循的原則 ? 給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。 ? 抗菌藥物的聯(lián)合應用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在 特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用 2種藥物 聯(lián)合， 3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。 ? 預防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野 有否污染 或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物 3/8/2023 55 抗菌藥物預防性應用的基本原則 ? 外科手術(shù)預防用藥基本原則 ? 清潔切口－通常不需預防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預防用藥，一般不超過 24小時 ? 清潔 污染切口－需預防用抗菌藥物，一般不超過 48小時 ? 污染切口－需預防用抗菌藥物，一般不超過 72小時 ? 感染切口－屬治療性應用 ? 預防術(shù)后 切口感染 ，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。 ? 需 長程治療 ，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、 HP所致胃炎或潰瘍等 。 ? 治療 MRSA引起的嚴重感染 ： 萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成 3/8/2023 65 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應用舉例 ? 治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染 ?氟喹諾酮類＋氨基糖苷類 ?廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類 ?廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類 ? 治療腸球菌屬引起的嚴重感染 糖肽類＋氨基糖苷類 3/8/2023 66 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應用舉例 二 針對混合病原菌， 擴大抗菌譜的聯(lián)合 － 覆蓋所有可能的病原菌 ? 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 β 內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體 ? 成人細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療 β內(nèi)酰胺類＋糖肽類 覆蓋 G+和 G菌 ? 腹腔、盆腔感染及膿腫 β 內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類 /克林霉素 覆蓋需氧菌和厭氧菌 3/8/2023 67 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應用舉例 三 針對細菌對藥物代謝滅活的聯(lián)合 ?β內(nèi)酰胺類＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢三代＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 廣譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類 阿莫 (氨芐 )西林 ＋氟氯 /氯唑 / 雙氯西林 3/8/2023 68 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應用舉例 四 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼 +利福平 +吡嗪酰胺 +鏈霉素 五 減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合 ?肺結(jié)核：異煙肼 +利福平 ? HP感染：阿莫西林 +甲硝唑 /克拉霉素 甲硝唑 +克拉霉素 六 降低某藥毒性的聯(lián)合 ?隱球菌腦膜炎：兩性霉素 B＋氟胞嘧啶 3/8/2023 69 抗菌藥物聯(lián)合應用的注意事項 ? 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物 ? 聯(lián)合用藥通常采用 2種藥物聯(lián)合， 3種及 3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療 ? 注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多 3/8/2023 70 抗菌藥物聯(lián)合應用的注意事項 ? 聯(lián)合用藥時應將 毒性大的抗菌藥物劑量適當減少 ，從而減少其毒性反應。 ? 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 ? 經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 ? 用于其他感染性疾病治療，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果選用 ? 應嚴格控制作為外科圍手術(shù)期預防用藥 ? 對已有嚴重不良反應報告的藥物要慎重遴選，關(guān)注安全性。 3/8/2023 73 抗菌藥物實行分級管理 ? 根據(jù)藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為 非限制使用 、 限制使用 與 特殊使用 三類進行分級管理。 ? 限制使用 ：與非限制使用相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3/8/2023 74 抗菌藥物實行分級管理 ? 對輕度與局部感染患者應首先選用 非限制使用類 抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用 限制使用類 抗菌藥物治療； 特殊使用類 抗菌藥物的選用應從嚴控制。 ? 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 ? 管理 ? 由藥事會認定，經(jīng)抗感染或相關(guān)專家會診同意，由高級任職資格的醫(yī)師開具處方。 ? 緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 ? 對主要目標細菌耐藥率 超過 40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。 ? 對主要目標細菌耐藥率 超過 75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用