現(xiàn)代醫(yī)療疾病管理概述-閱讀頁(yè)
2025-01-12 07:40本頁(yè)面
【正文】 CD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn)舉例? 三層：血壓 140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者? 二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測(cè)血壓；血壓140/90mmHg? 一層：所有其他的高血壓病44 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn) 疾病管理的干預(yù)方式45 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn) 常用的疾病管理干預(yù)方式 —————————————————————————干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果—————————————————————電話咨詢 中 中 高 郵寄文字材料 低 低 中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高—————————————————————46 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn) 電話干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問候語(yǔ) 2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘完成評(píng)價(jià) 5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘預(yù)約下一次電話時(shí)間，說再見 2分鐘 總計(jì) 20分鐘 國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)第一次電話要花費(fèi)比較長(zhǎng)的時(shí)間， 通常要 3050分鐘； 以后由于已經(jīng)了解了病人的基本情況，即可針對(duì)更加具體的問題進(jìn)行了解， 一般 510分鐘即可以解決問題。 48 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn) 疾病管理的過程49 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn)疾病管理的過程? 評(píng)價(jià)管理的病人 盡可能詳盡 收集與需要管理的疾病相關(guān)的病史、家族史、體檢檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、生活方式等資料， 明確相關(guān)疾病的主要危險(xiǎn)因素，最后對(duì)被管理者的危險(xiǎn)狀況進(jìn)行評(píng)估。 確定患者當(dāng)前疾病管理的主要內(nèi)容。? 疾病是復(fù)雜的? 人是復(fù)雜的? 環(huán)境是變化的51 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn) 制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)? 如高血壓患者的管理總目標(biāo) 高血壓患者 血壓 140/90mmHg, 高血壓伴糖尿病者血壓 130/80 mmHg 蛋白尿腎病者血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)是 125/75 mmHg ? 總目標(biāo)分解成多個(gè)小目標(biāo)? 目標(biāo)：下次見醫(yī)生時(shí)我可以說明低血 糖的處理辦法。保健計(jì)劃的書寫當(dāng)病人提出問題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答， 記錄可是敘述性的也可以用 SOAP的格式。69歲的糖尿病患者， 3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。? O (Objective) 客觀的：發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為 68mg/dl.? A(Assessment) 評(píng)價(jià)： 可能為低血糖反應(yīng)? P 計(jì)劃56 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn) 執(zhí)行保健計(jì)劃 需求管理需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答 ? 臨床判斷? 疾病管理工作指南? 決策 57 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn)貫徹臨床指南的重要性 1.信息具有權(quán)威性 2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議 3.病人管理的建議 4.澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問題 59 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓(xùn)1
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