【正文】 認(rèn)知障礙患者 復(fù)方左旋多巴 復(fù)方左旋多巴 復(fù)方左旋多巴 + COMT抑制劑 金剛烷胺和（或）苯海索（用于震顫為主的患者） DR激動(dòng)劑 MAOB抑制劑或加用維生素 E 手術(shù)治療 DR激動(dòng)劑或 MAOB抑制劑 +復(fù)方左旋多巴或加 COMT抑制劑 63 1）老年前（ 65歲）患者、且不伴認(rèn)知功能減退者，可選擇： ① DA受體激動(dòng)劑； ② Selegiline 或加用 Vit E； ③ 復(fù)方 Ldopa +COMT I （兒茶酚鄰位甲基 轉(zhuǎn)移酶抑制劑）； ④ Amantadin或抗膽堿能藥物，后者用震顫 明顯，其它抗 PD藥物效果不佳時(shí)； ⑤ 當(dāng) ①、②、④ 方案療效不佳，或出現(xiàn)認(rèn) 知障礙時(shí)，或病人因職業(yè)需要，也可首選 復(fù)方 Ldopa。 65 (2). 治療藥物 1) 復(fù)方左旋多巴：本病最基本的病理改變是黑質(zhì)的色素神經(jīng)元變性、脫失，分泌的多巴胺減少 。為避免左旋多巴在周圍脫羧，而加入脫羧酶抑制劑。 66 它們分別以 1： 4的比例，與左旋多巴 構(gòu)成美多芭 (Madopa)和心寧美 (Sinemet)的標(biāo)準(zhǔn)片；并有緩釋或控釋劑型，分別為 HBS 和Sinemet CR；以及水溶的彌散片 (dispersible)。腸道外給藥劑型，用于正在接受手術(shù)及不能口服用藥的病人。積累既往國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，提出了小劑量開始、仔細(xì)調(diào)整劑量，以及“細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效”的用藥原則，以達(dá)到最小的劑量取得最好的效果。 68 美多芭標(biāo)準(zhǔn)片（ 50/200）起效快、半衰期短，一般從 每日 188。如該劑量治療無效，應(yīng)考慮非原發(fā) PD的可能。因藥效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，服藥次數(shù)可由 tid 減至 bid。 水溶劑型，吸收迅速， 20’即可起效，適于有晨僵、“開期”延遲、特別是有咽下困難的病人。 71 長(zhǎng)期副作用包括運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀： 30%~50%的 PD患者，在左旋多巴治療 5年或更長(zhǎng)的時(shí)間會(huì)發(fā)生癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙；非運(yùn)動(dòng)癥狀如精神癥狀，它可以是 PD癥狀之一，也能被左旋多巴及其它抗 PD藥物所加重；因而，長(zhǎng)期平穩(wěn)地控制癥狀，特別是對(duì)年輕早發(fā)、生命期較長(zhǎng)的患者是個(gè)值得研究的課題。 73 2）受體激動(dòng)劑 20世紀(jì) 70年代后期由 Kebabia等發(fā)現(xiàn)，Seeman 等（ 1975）作了最初的分類，隨著分子克隆的進(jìn)展，將 DA受體分為 D1 ~D5 五個(gè)亞型。 74 D1 類：激動(dòng)腺苷環(huán)化酶通路，包括 D1 和 D5受體兩個(gè)亞型； D 2類：抑制上述通路，包括 D2 、 D3和 D4 三個(gè)亞型 ， D2又可分為長(zhǎng)短 （ D2s 、 D2L ）兩個(gè)亞型，它們?cè)诨? 底節(jié)部位和作用不同。 D4 和 D5 的作用尚不清楚。 76 目前用于治療 PD的 DA受體激動(dòng)劑，主要通過 D2類受體起作用，除顯著改善PD癥狀外，也會(huì)出現(xiàn)外周的副作用，如：惡心、嘔吐、體位性低血壓、嗜睡、幻覺等精神癥狀。前者可以通過 BBB,是腦內(nèi)、外的 COMTI,國(guó)內(nèi)外觀察證明它對(duì)劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象有效， Webster評(píng)分及左旋多巴用量均減少 30%左右；可有口干、頭暈、各種胃腸道副作用， tolcapone在少數(shù)病人中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的肝毒性，限制了它的使用。國(guó)內(nèi) 209例多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（ 2023）顯示：本制劑可使“開”期延長(zhǎng)、“關(guān)”期縮短；“關(guān)”期超過清醒時(shí)間 25%的病人，減少 %。建議用量 100200mg每日 34次隨復(fù)方左旋多巴服用。 PD病人黑質(zhì)分泌的多巴胺減少，乙酰膽堿相對(duì)增多；應(yīng)用抗膽堿能藥物，會(huì)重新恢復(fù)平衡。 87 目前最常用的是安坦，對(duì)震顫效果好，多用于年輕的、認(rèn)知功能好的 PD病人。 其副作用限制了它的應(yīng)用。 無反應(yīng)的患者停藥時(shí)，也應(yīng)逐漸進(jìn)行，以避免撤藥效應(yīng)和 PD癥狀的急劇惡化。常用劑量：50~100mg bid。 89 （ 3） . 影響初始用藥的因素 初始用藥受多種因素影響，最重要的有： ① . 年齡：鑒于最有效的對(duì)癥治療 —復(fù)方左旋多巴替代療法，只在一定的時(shí)期有效，因而在年輕的 PD病人 (≤70歲 )中，盡量推遲左旋多巴應(yīng)用是非常必要的。 65歲以上者，不再用安坦。而且以速釋劑型為最佳。 91 ③ .疾病的嚴(yán)重程度： 大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)首選復(fù)方左旋多巴。 ④ .工作性質(zhì)和失業(yè)危險(xiǎn)： 許多醫(yī)生為追求快速起效而選用復(fù)方左旋多巴，但實(shí)際上 DA受體激動(dòng)劑也能達(dá)到此目的，尤其與嗎丁啉合用時(shí)。 92 ⑤ .費(fèi)用和病人的經(jīng)濟(jì)承受能力： 這方面似乎與疾病本身無關(guān)，但這恰恰是影響大部分患者選擇藥物的主要因素。政府決策的介入、醫(yī)療保險(xiǎn)條款的合理性可能更重要、更有效。 94 如早期用復(fù)方 Ldopa的病人，則 有如下選擇： ? 適當(dāng)增加復(fù)方 Ldopa劑量、給藥次數(shù) ； ? 加作用時(shí)間長(zhǎng)的 DA受體激動(dòng)劑； ? 加 COMT I ? 加 MAOB I，或金剛烷胺。認(rèn)識(shí)和辨別這些表現(xiàn)有一定難度，目前的治療方法少，要求臨床醫(yī)師耐心分析問題的癥結(jié)所在，做力所能及的工作，并強(qiáng)調(diào)早期治療設(shè)計(jì)的重要性。 1)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)：常表現(xiàn)為： ? 劑末現(xiàn)象（ wearing –off） ? 異動(dòng)癥（ dyskinesia） ? 開關(guān)現(xiàn)象（ onoff） ? 延遲“開”或無“開”反應(yīng)等療效減退現(xiàn)象。 ? 手術(shù) 99 異動(dòng)癥：分劑峰異動(dòng)、關(guān)期異動(dòng)和雙相異動(dòng)癥。依下列次序進(jìn)行：鎮(zhèn)靜藥 → 抗膽堿能藥 → 金剛烷胺 → 司來吉蘭 → DA受體激動(dòng)劑 → 左旋多巴。 禁用氟哌丁醇、奮乃靜、氯丙嗪等藥物； ? 有認(rèn)知障礙可用膽堿脂酶抑制劑，但會(huì) 使運(yùn)動(dòng)癥狀加重，用于治療 PDD； 102 ? 抑郁除了加強(qiáng)抗 PD治療外，應(yīng)用抗抑郁藥物，首選 SSRI類。三環(huán)和四環(huán)抗抑郁藥 ,由于抗膽堿能和直立低血壓等副作用 ,限制其應(yīng)用 103 B 自主神經(jīng)功能障礙，包括便秘、排尿 障礙、直立性低血壓。 104 ? 排尿障礙： 減少晚餐后攝水量； 試用奧昔布寧（ oxybutynine） 溴丙胺太林（ propantheline） 托特羅定（ tolterodine） 莨菪堿（ hyoscyamine）等外周抗膽堿藥。 106 C 睡眠障礙 ：包括失眠、不安腿綜合征（ RLS）和周期性肢動(dòng)癥（ PLMS） ? 失眠如與 PD有關(guān)，加用 Ldopa控釋片、 DA受體激動(dòng)劑、或 COMTI； ? 如與異動(dòng)癥有關(guān)，則減睡前 Ldopa劑量； ? 停減 MAOB I、金剛烷胺； ? 如系 RLS 或 PLMS 應(yīng)用 DA受體激動(dòng)劑，或 增加 Ldopa緩釋劑劑量；加用小劑量氯西泮； ? 特發(fā)性失眠可用短效鎮(zhèn)靜安