保險基礎(chǔ)知識ppt45頁)-閱讀頁
2025-01-10 09:45本頁面
【正文】 險加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保，承保的條件如何，采用何種費率，以使同風(fēng)險類別的個體危險達到一致（同質(zhì)化），從而維護保費的公平合理，這一危險選擇的過程叫核保。 ? 被保險人 或受益人獲得人身險保障和實現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑 ? 保險人履行保險合同義務(wù)的具體體現(xiàn) ? 壽險經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn) 理賠原則： ? 重 合同，守 信用 ? 堅持實事求是 ? 主動，迅速，準(zhǔn)確， 合理 人身險理賠內(nèi)容 通常意義上的身故、殘疾、重大疾病 、醫(yī)療、特定疾病之 保險金給付 因發(fā)生保險事故而返還保費 因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價值 因解除保險合同而退還保費 豁免保費 人身險理賠功能 ?實現(xiàn)保障 ? 規(guī)范經(jīng)營 ? 強化品牌 ? 保障功能是壽險最本質(zhì)的功能 ? 回顧并檢驗條款規(guī)范化 ? 回顧并檢驗業(yè)務(wù)員品質(zhì) ? 回顧并檢驗新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平 ? 相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、反饋提示 ? 以合理、便捷服務(wù)應(yīng)得社會信賴 人身險理賠流程 報案 提交理賠申請 立案受理 審核理算 結(jié)案付款 調(diào)查 調(diào)查 客戶 保險公司 人身險理賠流程 提交理賠申請 申請項目 應(yīng)備 的 基本材料 文件或單證名稱 住院津貼 （ 6） 、 1 15 1. 保險合同 2. 理賠申請書 3. 門診病歷或急診病歷 4. 出院小結(jié) /住院病歷 5. 醫(yī)療費用收據(jù)原件 、 費用清單 （ 津貼型可提供復(fù)印件 ） 6. 意外 事故證明 7. 鑒定報告 8. 重大疾病相關(guān)證明 （ 組織病理 、 血液 、 影像檢查等與疾病確診相關(guān)的檢查 、 檢驗結(jié)果資料 ） 9. 死亡證明 /火化證明 、 與被保險人的關(guān)系證明 （ 選擇轉(zhuǎn)賬 ） 注： （ 6） 僅針對意外需提供 住院醫(yī)療 （ 6） 、 1 15 門診醫(yī)療 （ 6） 、 1 15 重大疾病 1 15 疾病殘疾 1 15 疾病身故 1 1 15 意外傷害殘疾 1 15 意外傷害身故 1 1 15 宣告死亡 1 1 1 15 人身險理賠流程 提交理賠申請 ? 關(guān)于身份證件 身份核實 反洗錢要求 在受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如果金額為人民幣 1萬元以上或者外幣等值 1000美元以上，保險公司應(yīng)當(dāng)核對受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險人與受益人之間的關(guān)系，登記受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或影印件。 人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 ? 醫(yī)療 機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料 。 人身險理賠流程 醫(yī)療險理算 ? 條款約定 《 平安 附加住院費用醫(yī)療保險（ A） 》 ： 住院費用保險金 : 被 保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，對于每次住院在約定范圍（ 同簽發(fā)保險單分支機構(gòu)所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定的賠付范圍 ）內(nèi)的床位費和醫(yī)療費以及住院期間前后各 30日內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費，我們按照被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的 80%分項給付保險金 。甲類藥品按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付， “乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。 “丙類目錄”的藥品，基本醫(yī)療保險不予支付，費用全部由個人自理。 假定乙類藥品比例自付 10%，乙類診療項目比例自付 20%，床位費每日限額報銷 30元。保險公司報銷比例為 90%，免賠額 100
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