醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督講義課件-閱讀頁
2025-01-09 05:25本頁面
【正文】 點(diǎn) (區(qū)常住人口 /67個衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn) )– /1個服務(wù)點(diǎn) ( / 67個衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn) )– 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)覆蓋面達(dá) %。? 概念 醫(yī)療保險的法律制度是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，因醫(yī)療保險費(fèi)的繳納、支付、醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督而發(fā)生權(quán)利義務(wù)關(guān)系的一種制度。 醫(yī)療保險的法律制度? 用人單位未繳納醫(yī)療保險費(fèi)，職工要求報銷醫(yī)療費(fèi)民事糾紛案【案情】 張文于 1999年 10月進(jìn)興偉微光電子有限公司（簡稱興偉微光）工作，雙方先后簽訂了二份勞動合同，期限分別為 。興偉微光于 90元的病假工資，合計 450元，但沒有按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的病假工資（ 350元標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)放。 為此張文向興偉縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，要求興偉微光支付拖欠的病假工資 5150元（ ），以及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ，醫(yī)療費(fèi) 59228元，補(bǔ)繳 1999年 10月以來的各項(xiàng)社會保險，并簽訂書面勞動合同。 收到仲裁裁決后，興偉微光不服，向興偉縣人民法院提起民事訴訟，請求法院判令自己無需向張文支付醫(yī)療費(fèi)、病假工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金和補(bǔ)繳社會保險。被告在勞動期間，有依法享受社會保險和福利（病假工資）的權(quán)利，原告無權(quán)剝奪。? 2023年 9月 30日，興偉縣人民法院作出一審判決，判決結(jié)果如下：原告興偉在判決生效后十日內(nèi)支付給被告張文醫(yī)療費(fèi)59228元；原告興偉在判決生效后十日內(nèi)支付給被告張文 （ 14個月）的病假工資 5600元，扣除已支付的 450元，還應(yīng)支付 5150元，并支付拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 5150*25% =，合計 原告興偉微光在判決生效后十日內(nèi)支付給被告張文每月 350元的病假工資，從 2023年 12月開始執(zhí)行；原告興偉微光在判決生效后十日內(nèi)與被告張文簽訂書面勞動合同，并按有關(guān)規(guī)定為被告張文辦理（包括補(bǔ)辦）各項(xiàng)社會保險并繳費(fèi)，扣除時間從 1999年 10月開始。– 醫(yī)療保險信息管理的基礎(chǔ)是管理系統(tǒng)的設(shè)計、核心是對信息的加工167。 醫(yī)療保險的監(jiān)督? 含義–指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程–其目的是為了保障人們的基本醫(yī)療需求，同時控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長及減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)? 醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)容–對參保單位的監(jiān)督–對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督–對參保人的監(jiān)督–對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督–對參保單位的監(jiān)督?選擇性參保?少報工資總額?突擊參保幫助多病職工參保–對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督? 不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、濫檢查、違規(guī)記帳、亂收費(fèi)、不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院職工利用工作之便多開藥、虛報醫(yī)療保險費(fèi)用金額? 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的常用方法–檢查處方、病歷、化驗(yàn)單和檢查單、藥房、帳目–通過電腦查問題、通過審批報銷查問題–受理投訴–對參保人的監(jiān)督?過度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)?為他人開藥和借證給他人就診–對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督? 執(zhí)行醫(yī)療保險政策有無偏差? 醫(yī)療保險工作是否有計劃? 單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)? 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用償付是否合理、準(zhǔn)確、及時? 是否做到?？顚Ｓ? 醫(yī)療保險基金的投資是否符合國家有關(guān)規(guī)定、是否同時具有安全性和收益性? 管理費(fèi)的提取和使用是否適當(dāng)? 醫(yī)療保險基金的支出是否符合國家財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)制度? 對用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的處罰是否適當(dāng)? 是否切實(shí)保障了參保人的基本醫(yī)療需求，將醫(yī)療資源浪費(fèi)降低到最低限度，是否達(dá)到了基金收支平衡、略有結(jié)余關(guān)鍵術(shù)語? 行政管理 administration? 醫(yī)療保險監(jiān)督 supervision? 醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng) management system of medical insurance information (MSMII)本章復(fù)習(xí)思考題中的主要職責(zé)和作用是什么？？謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAI
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