醫(yī)療保險基金的支付與結算-閱讀頁
2025-01-09 03:17本頁面
【正文】 求，結合國家和省級的相關管理政策，并根據(jù)定點醫(yī)療機構協(xié)議、醫(yī)療保險政策導向引發(fā)的主要醫(yī)療違規(guī)行為、業(yè)務人員監(jiān)管審核經(jīng)驗、其他地方成功經(jīng)驗等多個方面進行優(yōu)化后制定的審核規(guī)則，目的是篩選出不符合相關支付政策要求的違規(guī)單據(jù)或可疑單據(jù)。如診斷疾病是否與本人相符；藥品使用是否過度、重復；醫(yī)用材料的使用是否與診療項目相符等。 （四）醫(yī)療行為異常監(jiān)控規(guī)則 根據(jù)參保人的就診行為特點，醫(yī)療機構、醫(yī)生的診療行為習慣，結合醫(yī)學統(tǒng)計學研究成果和醫(yī)療常規(guī)經(jīng)驗制訂，用于篩選出不符合正常就醫(yī)行為和診療行為的單據(jù)。 政策指導的作用及發(fā)現(xiàn)問題及時解決的作用 醫(yī)保審核的檢查和信息反饋作用 （一）出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確 （二）醫(yī)囑與記賬明細單不符，收費不合理 （三）各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應嚴格區(qū)分 （四）臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果 （一）構筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道 醫(yī)院的醫(yī)保工作接受市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)保患者結算清單報送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進行核查。在實際工作中，醫(yī)院要積極做好與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調工作，加強與社會的溝通。對醫(yī)院在落實醫(yī)保政策過程中存在的問題，要積極與醫(yī)保管理部門進行溝通，協(xié)調解決，同時時刻進行醫(yī)保自查自糾，以提高醫(yī)保管理水平，更好地為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。 總結 由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內容，醫(yī)療、物價、護理、材料、信息等，需要協(xié)調所有相關的科室，解決發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問題，使醫(yī)?；颊邚娜朐浩鸬匠鲈簳r的一切醫(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中，從而保障醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用符合醫(yī)保政策和規(guī)定，最大限度地減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生。 醫(yī)療保險費用支付模擬 某市的政策 起付標準為： 三級醫(yī)療機構為 1200元；二級醫(yī)療機構為 800元 一級醫(yī)療機構（含一級以下）為 500元 退休個人分擔比例分別為在職職工的 70%。 統(tǒng)籌 年支付 上限為 40000元。支付比例為 90％。合計27300元。合計 30000元。 如果超過了，統(tǒng)籌基金支付＝ 40000－ 本例中沒有超過。合計 13000元。支付比例為 90％。 ? 意義： ? 普遍存在的通貨膨脹的影響需要醫(yī)療基金實現(xiàn)保值和增值。 社會保險基金投資的原則 (一 )安全性原則 安全性原則是指保證社會保險基金投資的本金及時、足額地回收，并取得預期的投資收益 。 (三） 流動性原則 基金投資的流動性是指為保值增值而將基金投資的某一項資產(chǎn)，在其不損失原價值的條件下，能隨時可轉換現(xiàn)金的能力 。嚴禁進行投機性的冒險投資，不能損害公眾的利益。 不同種類分散風險。 醫(yī)療保險基金的投資方式 謝謝！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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