【正文】 員。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。醫(yī) 囑 制 度下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。查 對 制 度 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 接病員時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，交代用法及注意事項(xiàng)。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 臨床病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 每次醫(yī)院臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）、主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 由科主任或主任（副主任）、主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論情況記入病歷。： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。： 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。4. 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率。醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。緊急情況當(dāng)即決定。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案備查。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。實(shí)行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、胸部等）手術(shù)原則上應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)。對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。對病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。首診醫(yī)師請其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。上述診治活動(dòng)需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。： 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。 日常病程記錄要求： 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或主治醫(yī)師以上人員的查房記錄。 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑在下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 疑難病例討論會(huì)：對診斷與治療提出意見與建議。 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成； 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成； 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄； 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。 每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。 建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。組織定期不定期召開相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)士長例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 510 分鐘到病房，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記錄本。值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對。，隨時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。，做好心理護(hù)理。，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。，專科護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。3．二級護(hù)理 病情依據(jù)：，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；。 護(hù)理要求：、脈膊、呼吸、血壓；，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；。2．病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。4．貴重物品不要放在病房內(nèi)。6．加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。8．按要求暢通安全通道，不得上鎖，堵雜物。注射室工作制度1. 凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗(yàn)。3. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并通知醫(yī)生。器械要定期消毒和更換。注射時(shí)，使用一次性注射器。6. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。治療室工作制度1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，每天消毒兩次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。7. 干缸無菌持物鉗，每 4 小時(shí)更換。9. 無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。，需繼續(xù)使用者，需注明打開日期與時(shí)分，僅限于當(dāng)班時(shí)間內(nèi)使用（有效期不超過8 小時(shí)）。2. 除固定敷料 (繃帶等) 外，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。8. 做到操作輕柔，程序規(guī)范，處置準(zhǔn)確，包扎符合