【正文】 他類食品銷售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注。□ 熱食類食品制售□ 熱食類食品制售□冷食類食品制售□ 含燒鹵熟肉 □ 不含燒鹵熟肉□冷食類食品制售□ 含燒鹵熟肉 □ 不含燒鹵熟肉□ 生食類食品制售□ 生食類食品制售□糕點類食品制售□ 含裱花類糕點 □ 不含裱花類糕點□糕點類食品制售□ 含裱花類糕點 □ 不含裱花類糕點□ 自制飲品制售□ 含自釀酒 □ 不含自釀酒□自制飲品制售□ 含自釀酒 □ 不含自釀酒□ 其他類食品制售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注?！踅?jīng)濟(jì)性質(zhì)□ 企業(yè) □ 個體工商戶 □ 農(nóng)民專業(yè)合作社 □ 其它□ 企業(yè) □ 個體工商戶 □ 農(nóng)民專業(yè)合作社 □ 其它保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　　 年 月 日　　　 年 月 日食品經(jīng)營條件無變化聲明本人已知曉《食品經(jīng)營許可管理辦法》第三十二條第二款、第四十六條的規(guī)定，承諾單位名稱為 地址位于 的食品經(jīng)營單位，原《食品經(jīng)營許可證》（含原《食品流通許可證》、《餐飲服務(wù)許可證》）的經(jīng)營項目、食品經(jīng)營設(shè)施設(shè)備、流程布局沒有更改，現(xiàn)依法申請領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》。二、《食品經(jīng)營許可管理辦法》第四十六條：許可申請人隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的，由縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門給予警告。法定代表人（責(zé)任人）（簽章）： 年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表（如無變更，不需填寫）項　目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓　名性　別民　族戶籍登記住址證件類型證件號職　務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。簽字（蓋章）： 年 月　 日食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表（如無變更，不需填寫）原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓　名性　別民　族戶籍登記住址證件類型證件號職　務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓　名性　別民　族戶籍登記住址證件類型證件號職　務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表（如無變更，不需填寫）原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托　　　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　 　　　（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表許可證號許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月 日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況 本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份?！妒称方?jīng)營許可證》補(bǔ)證申請表經(jīng)營者名 稱許可證編號聯(lián)系人聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本 □副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請補(bǔ)證原因□食品經(jīng)營許可證遺失；□食品經(jīng)營許可證損壞。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托事項及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章： 年　　月　　日備注：委托人是指申請人。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日電話：　　　　　　　　　　　　　 NO：　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日申報資料資料名稱（一）《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書；（二）《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；（三）與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料；（四）《授權(quán)委托書》（申請人委托代理人提出許可申請時提交）。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托事項及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章： 年　　月　　日備注：委托人是指申請人。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請表經(jīng)營者名稱申請日期退回業(yè)務(wù)受理號聯(lián)系人聯(lián)系電話申請退回原因委托書茲委托　　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　 　　?。Q）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書申請人：申請日期： 年 月 日附申報資料資料名稱（一）《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書；（二）利害關(guān)系人身份證明；（三）與撤銷相關(guān)的證明材料；（四）《授權(quán)委托書》（申請人委托代理人提出許可申請時提交）。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托事項及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章： 年　　月　　日備注：委托人是指申請人。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。2. 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。4. 在申請備案過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。表1食品經(jīng)營許可事項備案申請表許可證編號經(jīng)營者名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話備案事項□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商IP地址、網(wǎng)址等事項□中央廚房配送門店變動□食品經(jīng)營管理單位下屬門店（或承包管理的單位食堂）變動□食品安全管理人員變動□涼茶中藥材原料清單變動□主要設(shè)備設(shè)施變動□其他事項　 　 　 　 保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日表2網(wǎng)絡(luò)食品銷售商網(wǎng)址等事項備案表IP地址網(wǎng)址食品經(jīng)營許可證、經(jīng)營者聯(lián)系方式公示方法說明（可附照片或截圖）表3門店名單變動備案表 __食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注新增配送門店取消配送門店注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。表5食品安全管理人員變動備案表________姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話新食品安全管理員原食品安全管理員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。委托書茲委托　　　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　 　　　（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。