【正文】 （1）組織各臨床科室醫(yī)務(wù)人員再次強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度。 手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)授權(quán)流程欠規(guī)范：醫(yī)師授權(quán)缺乏具體的考核指標(biāo)，動(dòng)態(tài)授權(quán)管理資料不完善，個(gè)別醫(yī)師存在越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象。（2）每月督查科內(nèi)授權(quán)管理資料，結(jié)果例會(huì)通報(bào)，并將督查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（四）員工培訓(xùn)有待強(qiáng)化應(yīng)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)力度。（2）每月通報(bào)參訓(xùn)人員培訓(xùn)效果情況，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核。整改措施：（1）組織相關(guān)人員參加院內(nèi)、院外學(xué)習(xí)臨床路徑知識(shí)。 加強(qiáng)對(duì)核心制度的培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)。（2）醫(yī)務(wù)部制定了科室培訓(xùn)與院級(jí)培訓(xùn)效果追蹤、評(píng)價(jià)指標(biāo)，并按照指標(biāo)嚴(yán)格考核。整改措施：已制定靜脈藥物配制中心規(guī)劃，目前在進(jìn)行選址、成本測(cè)算等前期的準(zhǔn)備工作。 醫(yī)院用藥金額排名前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)不相符，藥學(xué)部有干預(yù)，但干預(yù)措施較簡(jiǎn)單、不科學(xué)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時(shí)機(jī)不合理，隨意更換抗菌藥物現(xiàn)象；先換過去，又換過來，特殊級(jí)抗菌藥物使用制度不健全，執(zhí)行不到位。（2）藥學(xué)部已經(jīng)將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中“圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇”、“特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”等內(nèi)容掛在醫(yī)院OA上，方便臨床醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)，隨時(shí)參考。每個(gè)季度對(duì)原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的7種Ⅰ類手術(shù)病例進(jìn)行全樣本點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物使用不合理的病歷進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。每季度對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行病例分析，結(jié)果公示。整改措施：（1）藥學(xué)部9月份對(duì)新職工進(jìn)行了《處方管理辦法》的培訓(xùn)。三、護(hù)理院感方面（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面：應(yīng)樹立以“病人為中心的理念”，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源和排班。整改措施：（1）各科室根據(jù)人力資源調(diào)配方案合理實(shí)施排班，要能體現(xiàn)能級(jí)對(duì)等，嚴(yán)格要求護(hù)理人員進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)層級(jí)夜班數(shù)，各科室每月統(tǒng)計(jì)后上報(bào)至護(hù)理部，由護(hù)理部考核落實(shí)情況。 按標(biāo)準(zhǔn)要求ICU護(hù)士與床位比應(yīng)為1:，檢查中實(shí)際有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士與床位比為1:。（二）醫(yī)療安全管理方面醫(yī)院要構(gòu)建安全文化，強(qiáng)化醫(yī)療安全過程控制，在保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性方面，采取切實(shí)可行的防范措施，減少患者的安全隱患（1）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的嬰兒沐浴水溫由多個(gè)裝置控制，且多個(gè)裝置顯示的數(shù)據(jù)不一致，存在安全隱患；整改措施：組織設(shè)備科、總務(wù)科、基建房產(chǎn)科現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)辦公，對(duì)相關(guān)裝置進(jìn)行了檢測(cè)和重新施工。（2）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室布局不合理，護(hù)士站與病床距離太近，燈光、噪音等會(huì)對(duì)患兒造成不良影響，需要改進(jìn)和完善。在診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和交接班制度（1）部分臨床科室在標(biāo)本采集、口服給藥診療活動(dòng)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)；門診有關(guān)檢查科室登記處人員對(duì)檢查患者身份識(shí)別程序未執(zhí)行，優(yōu)先檢查患者未履行告知義務(wù)；整改措施：?將“查對(duì)制度”納入下半年護(hù)理部質(zhì)控重點(diǎn)督查內(nèi)容，與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。?各科室認(rèn)真落實(shí)健康宣教，特別是各類檢查項(xiàng)目的目的及注意事項(xiàng)，增加患者的知情權(quán)。（2） 手術(shù)室麻醉用藥交接登記本存在藥品數(shù)量不準(zhǔn)確、血庫血液制品交接登記本存在缺項(xiàng)、病房血液標(biāo)本交接本存在簽字不完整的情況。?輸血科已啟用修改后的血庫及血液制品交接登記本，完善了各項(xiàng)條目。輸血科會(huì)對(duì)簽字不清晰拒絕發(fā)血，并加強(qiáng)對(duì)臨床科室的督查。整改措施：（1）加強(qiáng)各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員健康教育知識(shí)的培訓(xùn)，積極開展健康知識(shí)宣教；（2）強(qiáng)化健康教育門診及各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者健康教育知識(shí)的宣教，有針對(duì)性地普及患者相關(guān)健康知識(shí)。整改措施：（1）護(hù)理部針對(duì)數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報(bào)流程，并指定專人負(fù)責(zé)管理；（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了壓瘡管理培訓(xùn)。整改措施：護(hù)理部制定全院護(hù)理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點(diǎn)、討論目的明確，并下發(fā)到各護(hù)理單元，已在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。整改措施：（1）組織各科室按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善了護(hù)理操作規(guī)程。（3）示教室老師根據(jù)各科室常見操作培訓(xùn)并考核，如神經(jīng)內(nèi)科、急診科等。整改措施：（1）護(hù)理部聯(lián)合設(shè)備科制定了急救儀器的操作培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)相關(guān)臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行培訓(xùn)、考核。（四）多部門多學(xué)科共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制有待進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)查看檢驗(yàn)科、細(xì)菌室有關(guān)部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機(jī)制未能充分體現(xiàn)，記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，對(duì)全院和重點(diǎn)科室多重耐藥菌變化趨勢(shì)缺少分析；對(duì)多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度擬定不全，相關(guān)部門的職責(zé)和分工不明確。由院感科牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床科室等相關(guān)部門共同參與MDRO防控工作。強(qiáng)制規(guī)定多學(xué)科聯(lián)合查房時(shí)各科室務(wù)必詳細(xì)做好工作記錄，并適時(shí)監(jiān)察記錄情況，同時(shí)完善多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度。（五）臨床抗菌藥物的管理需規(guī)范，病原學(xué)送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進(jìn)一步落實(shí)查看終末病歷（病歷號(hào)N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，入院時(shí)使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見病原學(xué)檢測(cè)，抗菌藥物使用依據(jù)不足。整改措施：（1）醫(yī)院抗菌藥物病原學(xué)送檢率已達(dá)標(biāo)。（2）%，%，均低于醫(yī)院給該科室設(shè)立的目標(biāo)值（%）。要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對(duì)于手足口病患兒嚴(yán)格按診療規(guī)范進(jìn)行治療，并納入專項(xiàng)考核進(jìn)行監(jiān)管。（4）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部、病案科，從病歷重點(diǎn)記錄進(jìn)行監(jiān)管。整改措施：（1）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科，從病歷重點(diǎn)記錄進(jìn)行監(jiān)管，指定專職人員負(fù)責(zé)，實(shí)行科室通報(bào)與專職人員督查工作通報(bào)同步進(jìn)行。（3）將危急值處理情況計(jì)入醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。整改措施：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)巡查，產(chǎn)房?jī)?nèi)除隔離產(chǎn)房的兩個(gè)水龍頭為非手觸式，其他均為手觸式水龍頭，基建房產(chǎn)科已經(jīng)全部更換為非手觸式洗手龍頭。整改措施：（1）按照分區(qū)要求調(diào)整了產(chǎn)房布局結(jié)構(gòu)，并加掛了醒目標(biāo)識(shí)，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室設(shè)置。 新生兒室區(qū)域劃分不明確，布局欠合理，流程欠規(guī)范；隔離區(qū)內(nèi)嬰兒沐浴后無打包臺(tái)，而是在復(fù)蘇臺(tái)上進(jìn)行操作。（2）隔離區(qū)內(nèi)設(shè)置了嬰兒沐浴后打包臺(tái)。整改措施：對(duì)發(fā)熱門診診室進(jìn)行了調(diào)整，實(shí)行成人感染性疾病與兒童感染性疾病分診室就診。整改措施：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看情況，在腸道門診設(shè)置了患者專用廁所。整改措施：（1）重新制定了培訓(xùn)規(guī)劃，以制度形式要求每年進(jìn)行2至3次的院級(jí)培訓(xùn)，如：新職工培訓(xùn)、全院職工法律法規(guī)的培訓(xùn)、重點(diǎn)疾病的培訓(xùn)（突發(fā)性、每年多發(fā)的季節(jié)性疾病等），實(shí)行每次培訓(xùn)有計(jì)劃、通知、PPT課件、試卷、培訓(xùn)結(jié)果評(píng)估、分析及總結(jié)。（3）對(duì)落實(shí)效果不好的具體項(xiàng)目進(jìn)行專項(xiàng)強(qiáng)化培訓(xùn)。 醫(yī)療廢物管理有待規(guī)范：醫(yī)療廢物登記、分類、存放和盛裝有待進(jìn)一步規(guī)范。（2）全院各科室統(tǒng)一使用醫(yī)院印制的《醫(yī)療廢物登記本》。 醫(yī)院感染控制與環(huán)境保護(hù)和人員職業(yè)安全防護(hù)有待加強(qiáng)：比如病理科取材、切片室防護(hù)服、眼罩、袖套等質(zhì)量不符合要求。院感科每月督導(dǎo)檢查并納入績(jī)效考核。專此報(bào)告鄂州市中心醫(yī)院2017年11月3日