【正文】 證各類器材完整，刀剪等銳利器械應(yīng)分開，金屬器械應(yīng)洗凈擦油，保持性能良好，各種針頭應(yīng)清潔、暢通、銳利。 燒制蒸餾水的全套裝備每日沖洗，每周徹底清洗一次，每周作水質(zhì)分析檢測一次。 做好物質(zhì)管理，按月領(lǐng)取、報(bào)銷、維修，定期下科室核對器械數(shù)目．降低破損率，節(jié)約原材料。 ②病室對供應(yīng)室之物品護(hù)士長應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)保 ③傳染病人用過的物品按消毒隔離的要求經(jīng)嚴(yán)格消毒處理后方可送供應(yīng)室，并應(yīng)標(biāo)明，以便供應(yīng)室再按消毒隔離的要求進(jìn)行處理。 如有破損器械，必須說明原因，按規(guī)定處理。 負(fù)責(zé)熱水及開水的供應(yīng)工作和管道、民用電器設(shè)備和機(jī)制用具維修安裝工作，確保醫(yī)療工作正常運(yùn)行。 負(fù)責(zé)醫(yī)院房屋管理。 負(fù)責(zé)洗衣房工作。 物品入庫前應(yīng)對照隨帶發(fā)標(biāo)認(rèn)真清點(diǎn)核對，查實(shí)物品的品種、型號、規(guī)格、數(shù)量是否相符；檢查物品質(zhì)量及包裝情況是否完好；然后開出相應(yīng)的物品入庫驗(yàn)收單交收料人簽字認(rèn)定方能入庫。 凡入庫物品須嚴(yán)格按品種、品類、型號、規(guī)格儲存上架，并根據(jù)材料單所載項(xiàng)目登記入帳，對有特殊儲存要求的物品按要求條件儲存。 物品發(fā)放原則上按定額管理標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。 （三）日用物資管理制度 倉庫保管、采購、核算、會(huì)計(jì)等人員必須認(rèn)真履行各自的的崗位職責(zé)和有關(guān)制度，把好采購、驗(yàn)收、入、出庫等物資管理環(huán)節(jié)。 采購物資入庫，必須經(jīng)保管員驗(yàn)收（驗(yàn)收項(xiàng)目：品名、數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)格）。 發(fā)放各種物資，必須按月計(jì)劃，憑物資出庫單辦理請領(lǐng)簽收手續(xù)。 報(bào)廢物資，必須由報(bào)廢部門填寫報(bào)廢報(bào)告，列出品種、數(shù)量、說明報(bào)廢原因。固資的報(bào)廢必須有書面論證資料由醫(yī)院統(tǒng)一處理記錄備案，必要時(shí)報(bào)主管部門備案。各種廢品由有關(guān)科室統(tǒng)一出售，費(fèi)用由醫(yī)院統(tǒng)一處理。工作中既要堅(jiān)持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。 管理好外來車輛，凡外單位車輛不是接送病員，一律禁止入內(nèi)。 加強(qiáng)院內(nèi)巡視，配合醫(yī)務(wù)人員做好就診病人的秩序管理。五、醫(yī)療、護(hù)理制度 （一）預(yù)防及院內(nèi)感染管理工作制度 l、認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染防治法》、《中華人民共和國傳染病防治實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。 建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員并認(rèn)真履行職責(zé)。 對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評價(jià)。 建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、治療室）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。 門診要建立就醫(yī)病歷，病歷書寫要做到有六有（日期、主訴及病史、體檢、診斷、處理、簽名）。 掛號室掛號分科掛號。 掛號憑據(jù)當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。 21 努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，結(jié)合本科實(shí)際，逐步推廣新技術(shù)、新療法，認(rèn)真積累資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療儀器管理制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期檢查保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，及時(shí)維修．要節(jié)約用水用電。 （四）中醫(yī)科工作制度 l、中醫(yī)科病員由中醫(yī)決定、診斷、治療以中醫(yī)療法為主，必要時(shí)可請西醫(yī)協(xié)助。根據(jù)理、法、方、藥的原則；認(rèn)真及時(shí)書與中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）。 承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。 （五）傳染病報(bào)告制度 l、傳染病報(bào)告是執(zhí)行傳染管理首要環(huán)節(jié)。并在病歷上注明。 防疫科負(fù)責(zé)到各科室收取傳染病報(bào)告卡的責(zé)任，各科室必須將傳染病報(bào)告卡定位，夾在日報(bào)表一起。如出現(xiàn)漏報(bào)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。全院上報(bào)的傳染病報(bào)告必須建立登記臺賬，以備查。 （六）消毒、隔離、滅菌及其監(jiān)測制度 l、一般隔離消毒要求’ (1)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，組織有關(guān)人員成立預(yù)防院內(nèi)感染控制管理小組，負(fù)責(zé)制定全院預(yù)防院內(nèi)感染制度及措施，抽查檢查落實(shí)執(zhí)行情況，當(dāng)發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)，及時(shí)尋找原因，采致有力措施加以控制。 (3)無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 ②操作前洗凈雙手，戴口罩，帶手套，每操作及護(hù)理一人后消毒水泡手或用浸消毒水的毛巾擦手。 ④無菌器皿容器每周消毒一次。 ⑤一切無菌物必須保存在清潔、干燥密閑的柜內(nèi)離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。 ⑦堅(jiān)持一人一針一藥一管，一人一支體溫表，靜脈注射時(shí)一人一根壓脈帶及一人一手墊，密閉式輸液后的輸液管及門診抽血，靜脈注射和傳染病人用后的注射器均消毒浸泡后一次性廢棄，注射、輸液、輸血用針頭一律使用一次性，用后分類處理進(jìn)行焚燒。 (4)加強(qiáng)對工作服、口罩帽子的管理工作，經(jīng)常保持整潔，下班時(shí)須將工作服掛于更衣處，不得穿工作服就餐，開會(huì)，上廁所，工作服每周更換1～2次，頭發(fā)不得露于帽沿外，口罩應(yīng)遮住口鼻，口罩不用時(shí)不得懸掛于頸部，應(yīng)以清潔手取下將清潔面向內(nèi)對折，放于工作服胸前口袋中備用，保持清潔，勤更換。 ①污物放置于指定地點(diǎn)，垃圾桶（簍）定時(shí)傾倒，痰盂等應(yīng)加蓋，每天消毒一次，痰盂內(nèi)國消毒水，定時(shí)傾倒，保持清潔，垃圾箱每周消毒一次。 ③換下的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)在指定處存入及清點(diǎn)，不得在病房清點(diǎn)。 ⑤對洗凈消毒過的衣物，定期作細(xì)菌培養(yǎng)，并登記備醒。 科室隔離消毒的措施 (1)門診部 ①門診發(fā)現(xiàn)傳染病人時(shí)，必須按規(guī)定上報(bào)疫情并及時(shí)將病人轉(zhuǎn)院。 ③換藥室應(yīng)按清潔傷口和感染傷口分區(qū)或分室進(jìn)行換藥。 (2)入院處置 ①病人進(jìn)入病房前應(yīng)進(jìn)行三測，如遇發(fā)熱、應(yīng)判明發(fā)熱原因，決定是否進(jìn)入病房或入隔離室待查。 (3)病室 ①病人在住院期間如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。 ③病人用過的一切用具按規(guī)定清潔消毒。 隔離消毒監(jiān)測 (1)各科根據(jù)本科特點(diǎn)，制定出隔離消毒具體措施，各項(xiàng)任務(wù)分配到人，分頭負(fù)責(zé)實(shí)施，以保證措施的落實(shí)。 (3)監(jiān)測內(nèi)容 ①消毒液的配制方法、計(jì)量濃度及消毒效果（隨時(shí)監(jiān)測），含氯化學(xué)消毒劑的有效氯測定，過氧乙酸的濃度測定等，每周用“GT型消毒液濃度測試卡”隨機(jī)抽樣檢查，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 ③各類無菌包，無菌器械，每月抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)1次，有記錄可查。 ⑤采用紫外線消毒效果指示卡測定紫外線的消毒效果，每2月測定1次（由科室監(jiān)測人員負(fù)責(zé)），采用紫外線強(qiáng)度測定劑進(jìn)行紫外線強(qiáng)度測定，每半年1次（由專職監(jiān)測員負(fù)責(zé)）。 對門診病人尤其是科室的“臨界病人”首診醫(yī)師必須進(jìn)行有關(guān)的檢查和處理。本科復(fù)診病人盡量安排由首診醫(yī)生應(yīng)診。24— 對病人三次來診不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診。 遇有?？撇∪硕鴮？漆t(yī)師不在的情況下，則由首診醫(yī)師予以認(rèn)真檢查和處理，若病情危重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。病員一旦進(jìn)入病房，不得推諉，若有急需解決的問題，可通過會(huì)診解決。 附：六要六不準(zhǔn)的具體內(nèi)容 要嚴(yán)格交接班和查對制度，保持科室整齊、清潔、安靜；不準(zhǔn)在科室做與診療無關(guān)的事。 要衣著整齊，語言文明，禮貌待人；不準(zhǔn)和病人吵架。 要及時(shí)認(rèn)真診治病人，醫(yī)囑詳細(xì)；不準(zhǔn)粗枝大葉，馬虎從事。 （八）門診注射室工作制度 本室工作人員并應(yīng)熟悉了解常用注射藥物的藥理作用，配伍禁忌，毒性反應(yīng)，和發(fā)生藥物過敏時(shí)的緊急處理，并具有熟練的技術(shù)和高度的無菌觀念。 室內(nèi)應(yīng)備急救器材和藥物，放置于固定地點(diǎn)，定期檢查并及時(shí)補(bǔ)充，以備急需。 ①工作時(shí)衣帽整潔，注射前洗凈雙手，戴好口罩帽子，每注射1人用清毒小毛巾擦手1次，根據(jù)注射人次的多少，每班更換消毒水及毛巾12次。 ③有菌物與無菌物嚴(yán)格分開放置，標(biāo)記明顯，按規(guī)定定時(shí)消毒，非本室物品一律不得帶入內(nèi)，非本室工作人員及未著工作衣帽的工作人員，不得來本室自行取用無菌用物或?yàn)橛H友注射。 ⑤注射用稀釋液，靜脈用藥限24小時(shí)內(nèi)用。25 各種注射必須按注射單執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（對病人姓名、藥名、劑量、濃度、用法、發(fā)藥日期、查藥物批號、有效期、有無變色沉淀及容器有無裂縫），如有疑問，應(yīng)查清后再執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。注射后應(yīng)觀察病人反映，有情況應(yīng)積極處置。 （九）門診換藥室工作制度 l、本室工作人員應(yīng)熟練掌握換藥操作技術(shù)，了解傷口情況，動(dòng)作輕柔，以保持健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。 嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。 ②室內(nèi)應(yīng)隨時(shí)保持整潔，空氣流通，光線充足，每日上下班前濕式打掃1次，每日用消毒水拖抹地面23次，開窗通風(fēng)1次，每周大清掃1次，藥液熏蒸1次，每月空氣培養(yǎng)1次，結(jié)果存檔備查，并與獎(jiǎng)罰掛鉤。 ④換藥用具做到1人1份，用后按消毒一清潔一滅菌的程序處理，不可存積不做處理。 ⑥浸泡器械的消毒液，每周換2次，其容器每周清潔滅菌2次，各種敷料缸每周滅菌1次。洗凈備用。 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。如需專診科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查治療。 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)冶醫(yī)師或主治醫(yī)師提出．科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。必要時(shí)，攜帶病歷，陪病員到院外會(huì)診。 科內(nèi)、院內(nèi)院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的各方面資料收集的充分準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。 護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 凡需下一步執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。 （十三）查房制度 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，27 查房的內(nèi)容： ①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病房的診斷治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 院領(lǐng)導(dǎo)以及各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 、麻、劇限藥品處方，遵照“毒、劇限藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。 ～般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準(zhǔn)銷毀。 藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。醫(yī)師應(yīng)簽全名。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。 (2)間隔時(shí)間過久或與前不同病種的復(fù)診病員。 (3)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。 (5)被邀請的會(huì)診醫(yī)師在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。 (7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 (2)書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24/小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)立刻檢查填寫。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 (5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。新入院病員和術(shù)后病員前三天每天須記錄一次。 (7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。29 (8)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 ( 12)出院記錄和死亡記錄在當(dāng)日完成。死亡記錄除病例摘要治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施死亡時(shí)間，死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)病理解剖記錄及病理診斷。 ( 13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 (2)臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 (3)每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 出院病例討論 (1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月12次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。 (3)出院病例討淪會(huì)對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。尸檢病例，醫(yī)