【正文】 腺癌檢查項目個案登記表編號：□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話： 民族： .漢 .壯族 、其他文化程度：.小學及以下 .初中 .高中或中專 .大專及以上 身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）屯 號上報年份：年 上報季度：第季度 （一）病史情況月經(jīng)情況月經(jīng)初潮年齡 歲檢查時末次月經(jīng) 年 月 日絕經(jīng).否 .是（絕經(jīng)年齡 歲） .不確定 孕產(chǎn)史是否生產(chǎn)過.否 .是 初產(chǎn)年齡 歲是否哺乳.否 .是過去是否接受過乳腺癌 檢查 .否 .是 （）最近一次檢查時間： 年 （）檢查內(nèi)容：（多選） ①手診 ②超聲 ③線 ④其他：請注明 ⑤不詳既往史乳腺手術或活檢史.無 .有： 次， 注明病理結果（）良性 （）惡性激素替代治療史.無 .有：注明用藥時間 年（不足年按年計算）二級以內(nèi)親屬乳腺癌或卵巢癌家族史乳腺癌 .無 有患病家屬與自己的關系：（）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））（）其他，請注明 有患病家屬與自己的關系：（）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））（）其他，請注明（二）乳腺觸診左 乳癥狀□無□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳頭溢液（血性、漿液性、其它）體征□未見異?！跞榉磕[塊或團塊：最大徑 □不對稱性增厚或結節(jié)□皮膚改變（詳細描述）□腋淋巴結腫大；□其它（詳細描述）右 乳癥狀□無□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳頭溢液（血性、漿液性、其它）體征□未見異常□乳房腫塊或團塊：最大徑 □不對稱性增厚或結節(jié)□皮膚改變（詳細描述）□腋淋巴結腫大；□其它（詳細描述）臨床檢查結果： .未見異常 .良性病變（請注明 ） .可疑惡性檢查機構： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（三）乳腺血氧功能成像系統(tǒng)檢查乳腺血氧功能成像系統(tǒng)檢查 分類 左側：級 級 級 級 級 級 級最大包塊徑線： 異常淋巴結：.無 .有 右側：級 級 級 級 級 級 級最大包塊徑線： 異常淋巴結：. 無 . 有 建議定期檢查 .乳腺線檢查 .活檢(四）乳腺彩色超聲檢查超聲評估分級左 乳囊腫 □無 □有（□單純囊腫□復雜囊腫）實性腫塊 □無 □有（□單發(fā)□多發(fā)）部位：象限法（可觸及者）：時鐘法（不可觸及者）：大?。? 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀方向：□縱橫比≥；□縱橫比＜邊界：□銳利□回聲暈環(huán)邊緣：□清晰□不清晰內(nèi)部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻后方回聲：□無變化□衰減□增強□側方聲影鈣化灶：□無□粗大□細小血 流：□無□少許□豐富其他（詳細描述） 右 乳囊腫 □無 □有（□單純囊腫□復雜囊腫）實性腫塊 □無 □有（□單發(fā)□多發(fā)）部位：象限法（可觸及者）：時鐘法（不可觸及者）：大小： 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀方向：□縱橫比≥；□縱橫比＜邊界：□銳利□回聲暈環(huán)邊緣：□清晰□不清晰內(nèi)部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻后方回聲：□無變化□衰減□增強□側方聲影鈣化灶：□無□粗大□細小血 流：□無□少許□豐富其他（詳細描述） 建議定期檢查 .乳腺線檢查 .活檢檢查機構 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（五）乳腺線檢查（未作線檢查不填寫此項）乳腺線評估分級（級、級及以上 附報告單）左 乳分級:□級□級□ 級□級□級□級腫塊 □無□有 大?。?可疑鈣化 □無 □有結構紊亂 □無 □有部 位：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、 乳暈后其他：右 乳分級□級□級□級□級□級□級腫塊 □無□有 大?。?可疑鈣化 □無 □.有結構紊亂 □無 □.有部 位：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、 乳暈后其他：建議.定期檢查 .短期隨訪（個月后復查乳腺線） .活檢 .其他檢查單位： 報告人員： 報告日期： 年 月 日 （六）最終隨訪結果隨訪情況.已隨訪 .失訪病理檢查.已做 .未做 .不詳病理檢查機構： 病理診斷者： 病理檢查日期： 年 月 日最后診斷(病理結果)．未見異常 ．良性疾?。ǎ┤橄倮w維腺瘤 （）乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤 （）其他乳腺疾?。ㄔ斒觯?癌前病變（）不典型增生（導管不典型增生 小葉不典型增生） （）小葉原位癌.導管原位癌 .浸潤癌:（）浸潤性導管癌 （）浸潤性小葉癌 （）其它類型（詳述）分期.臨床分期（） （）獲得①分期 　　　　　　臨床分期：　　期 ②未分期（）未獲得.病理分期（） （）獲得 ①分期 　　　　　　病理分期：　　期 ②未分期（）未獲得診治機構： 診治日期： 年 月 日接受治療情況.是 . 否 .不詳.檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共位，第～位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼位、地市編碼位、縣區(qū)編碼位；～為鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道編碼位，～為行政村居委會編碼位；第～位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第名檢查對象第～位第～位第～位第～位如果抽取的居民村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求，應追加抽取附近的居民村民小組，追加抽取的居委會村的編碼順次為“、……”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道所有村居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道編碼順次為“、……”。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第名檢查對象第～位第～位第～位第～位. 絕經(jīng)中“不確定”的定義:年齡＜歲的子宮切除術后為不確定。()如果有多個病灶，應描述可疑乳腺癌的病灶； ()如果考慮均為良性，則描述腫塊最大的病灶；()如果復雜性囊腫可疑惡性，則予以重點描述； ()如果有多個可疑惡性病灶，除過描述最大的以外，其它者可在補充描述中指出。級：陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。 級：良性可能性大，建議短期隨訪。 級：高度提示惡性，應積極處理。具體描述如下: 級：現(xiàn)有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。 級：肯定良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。 級：可疑異常，但不具備典型的惡性征象（惡性可能性），應考慮活檢。. 最終隨訪結果中失訪定義:指自告知應作病理檢查或手術治療之日起滿個月，仍未追蹤到結果者。.最后診斷（病理結果）中乳腺癌其他類型:包括病理診斷為小管癌、浸潤性篩狀癌、髓樣癌、分泌粘液的癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、浸潤性乳頭狀癌、浸潤性微乳頭狀癌、大汗腺癌、化生性癌、富脂質(zhì)癌、分泌型癌、炎癥性癌等。往往是醫(yī)師對患者治療前進行診斷時所作出的分期。. 接受治療定義:指病理檢查結果為不典型增生性病變、原位癌、導管內(nèi)乳頭狀癌、微小浸潤癌或浸潤癌及乳腺其他惡性腫瘤的患者接受了手術、化療或放療等方式的治療。附件廣西農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費檢查知 情 同 意 書為保障婦女的生殖健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見疾病，決定為歲農(nóng)村婦女免費進行宮頸癌、乳腺癌和生殖道感染等常見疾病進行檢查。本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。如果您是農(nóng)村適齡婦女，愿意參加本次檢查，請在本知情同意書上簽名。請于 年 月 日到 年 月 日 時到 時攜帶 本人身份證 前往 參加免費檢查。簽名：日期： 年 月 日 附件廣西農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費檢查反饋卡宮頸癌檢查反饋卡卡號:□□□□□□□□□□□姓名:年齡: 聯(lián)系電話:地址: 縣 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 檢查日期:月.本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。—————————————————————————————乳腺癌檢查反饋卡卡號:□□□□□□□□□□□姓名:年齡:聯(lián)系電話:縣村檢查日期:年日檢查結果:①未見明顯異常:②可疑異常:，醫(yī)療衛(wèi)生機構、日期及結果由承擔乳腺癌檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫。檢查結果可疑異常者，請攜帶本卡到指定的醫(yī)療機構做進一步檢查?？h村月①滴蟲性陰道炎②霉菌性陰道炎.本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。附件年扶綏縣農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌免費檢查項目花名冊篩查單位: 篩查日期： 年 月 日 篩查地點： 鎮(zhèn)(鄉(xiāng)) 村姓 名年齡家庭住址身份證號碼聯(lián)系電話宮頸檢查項目乳腺檢查項目檢查醫(yī)師受檢者簽名婦檢及分泌物檢查陰道鏡檢查病理學檢查手診乳腺彩超檢查特殊檢查(鉬靶或病檢)第 頁張鳳珍.附件 扶綏縣農(nóng)村婦女“兩癌”免費檢查項目實施單位與衛(wèi)生院對接表實施單位宣傳動員單位（各衛(wèi)生院）年度任務數(shù)縣人民醫(yī)院西長縣人民醫(yī)院渠舊縣人民醫(yī)院東門縣人民醫(yī)院昌平縣人民醫(yī)院東羅縣中醫(yī)醫(yī)院岜盆縣中醫(yī)醫(yī)院渠黎縣中醫(yī)醫(yī)院龍頭縣婦幼保健院柳橋縣婦幼保健院山圩縣婦幼保健院新寧縣婦幼保健院中東合計信息公開形式：主動公開扶綏縣衛(wèi)生和計劃生育局辦公室 年月日印發(fā)