【正文】 ial disc replacement，ADR）：是近兩年的熱門話題。　?、蟆＂笕斯ぱ甸g盤假體，中心為高分子聚乙烯制成的滑動核，上下為金屬板。術(shù)后第二天可下地，需佩戴腰圍6周。Hochschduler認為ADR適應(yīng)證為： ⑵有癥狀的椎間盤退變. 禁忌癥包括： ⑵嚴重骨質(zhì)疏松.以上腰椎滑脫. ⑸手術(shù)瘢痕粘連引起的腰痛。如ADR失敗，因前路翻修手術(shù)難度大，一般需行后路固定融合。治療椎間盤退變的理想方法應(yīng)該是：盡可能的模擬人體椎間盤的結(jié)構(gòu)和生理，恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)的功能，維持臨近節(jié)段的正常應(yīng)力分布。人工髓核置換術(shù)和人工椎間盤置換術(shù)隨設(shè)計理念新穎，但遠未成熟，世界范圍內(nèi)總共也才幾千例，缺乏大宗病例、長期隨訪的認證，治療費用也較高。置換方法最大的問題是： 一般退變的間盤中僅僅是部分髓核或纖維環(huán)退變，而置換手術(shù)卻需切除整個的間盤或髓核。 ⑴腰椎存在著較強的代償和修復(fù)能力，髓核摘除術(shù)后在椎間高度丟失的同時，局部組織在愈合過程中很可能又重新建立了新的穩(wěn)定關(guān)系，仍可維持正常的生理功能； ⑶需要考慮置換手術(shù)的風險－效益比及費用－效益（cost effectiveness）比。有學者嘗試培養(yǎng)髓核細胞，也有學者在尋找決定腰椎退行性變的基因。但上述這些新技術(shù)在我國的開展時間畢竟較短，有的僅一二年，長者多不足十年。國內(nèi)應(yīng)局限在有條件的腰腿疼痛治療中心嘗試，并比較不同治療方法的療效與并發(fā)癥的結(jié)果，目前，國內(nèi)似不宜迅速推廣上述新技術(shù)的臨床應(yīng)用。有腰椎間盤突出，并表現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的才有治療意義，我們稱之為腰椎間盤突出癥。長期腰勞累、扭傷和感受寒涼等因素可致椎管內(nèi)外軟組織損傷。所以，無菌性炎癥的化學性刺激作用于游離的神經(jīng)末梢，可引起疼痛癥狀，疼痛能造成肌痙攣或肌緊張，持續(xù)的肌痙攣和肌緊張能使微循環(huán)障礙、無氧代謝增加，5一羥色胺、緩激肽、H十等致痛物質(zhì)堆積，刺激神經(jīng)末梢而加重疼痛的產(chǎn)生。機體為適應(yīng)代償這種失常的力學關(guān)系，椎間盤在一定條件作用下，發(fā)生形態(tài)上的變化，在影像學上可見椎間盤突出或膨出。診斷的新進展一、癥狀方面(一)腰骶疼痛 腰突癥患者，絕大部分有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出現(xiàn)在腿痛之前，臨床上常表現(xiàn)“先腰痛、后腿痛”，雖然腰突癥主要以下肢痛為主，但是腰骰疼痛臨床中常見，發(fā)生腰骶疼痛的主要原因是椎管內(nèi)外損傷的軟組織，無菌性炎癥的化學性刺激作用于椎間外層纖維環(huán)及后縱韌帶中分布的竇椎神經(jīng)纖維，引起腰骶疼痛。坐骨神經(jīng)痛的原因是神經(jīng)根或神經(jīng)干周圍存在慢性軟組織損傷，并與之發(fā)生粘連，因受無菌性炎癥的刺激出現(xiàn)下肢刺痛，串痛或放射痛。干性疼痛受刺激位置一般在坐骨神經(jīng)出盆腔口處，為椎管外軟組織損傷無菌性炎癥刺激所致。(三)間歇性跛行 表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重隨行走距離增長而加重，下蹲、脊柱前屈休息后，癥狀可暫時緩解。當行走時，脊柱前凸、椎管容積減小，椎管內(nèi)因脂肪損傷而受阻的靜脈叢逐漸充血、回流受阻，加重了神經(jīng)根的充血、水腫、因而隨行走下肢癥狀加重。(四)麻木 腰突癥患者除有坐骨神經(jīng)痛支配區(qū)域疼痛以外，還常表現(xiàn)下肢麻木。在臨床中，經(jīng)治療損傷的軟組織，解除了肌痙攣和肌緊張，可使麻木癥狀消失。對于產(chǎn)生麻木的傳統(tǒng)認識是由骨性壓迫所致，筆者認為，腰椎骨質(zhì)增生擠壓神經(jīng)的原因是腰部軟組織損傷后，脊柱力學失衡，機體代償調(diào)節(jié)失常的力學關(guān)系，可出現(xiàn)骨質(zhì)的異常改變，骨質(zhì)增生是緩慢的，神經(jīng)根有對其擠壓的適應(yīng)性，它不會一夜間就長出骨刺。腰突癥在治療得當?shù)那闆r下，后期下肢遠端常殘留麻木，原因是神經(jīng)纖維長時間受不良刺激，引起神經(jīng)機能障礙，恢復(fù)正常需要一段時間。二、體征方面k、腰部功能受限和腰肌緊張 腰部功能受限和腰肌緊張有關(guān)。疼痛解除后，腰肌緊張和腰部功能受限，也隨之恢復(fù)正常。筆者認為：腰部一側(cè)軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣和肌緊張，表現(xiàn)“一側(cè)受拉，一側(cè)受壓”由于腰部軟組織都是直接或間接附著在脊柱上，脊柱力學關(guān)系依靠正常的軟組織維持。脊柱側(cè)彎使一側(cè)軟組織長期受壓，加重了軟組織的粘連與結(jié)疤，并使對側(cè)軟組織受到牽拉，加重脊柱側(cè)彎，受壓一側(cè)并可出現(xiàn)后縱韌帶皺格，將髓核擠壓至對側(cè)，此時CT檢查可有受拉一側(cè)的腰椎間盤突出。這種認識直接關(guān)系到針刀施術(shù)的確切位置。按壓軟組織損傷粘連處，患者感覺局部疼痛，當間接刺激神經(jīng)根時可引起下肢放射性疼痛或麻木。下肢的壓痛點一般在臀上皮神經(jīng)和相當于“環(huán)跳”、“風市”、“承山”穴處。肌萎縮與肌力減弱 下肢的肌萎縮在臀部和小腿部較常見，肌力減弱主要表現(xiàn)在伸肌力上，引起肌萎縮和肌力減弱的主要原因是腰臀部的軟組織損傷、引起肌痙攣和肌緊張，擠壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，長時間不能解除，因神經(jīng)營養(yǎng)機能障礙所致。感覺障礙 患側(cè)小腿、足底等處皮膚常表現(xiàn)感覺遲鈍或消失，筆者認為肌緊張或肌痙攣嚴重擠壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，影響了神經(jīng)細胞的功能，導(dǎo)致神經(jīng)機能障礙所致。位反射異常 在臨床上以健反射減弱 或消失比較常見。在病變 初期，因神經(jīng)根受刺激可表現(xiàn)健反射活躍。其機理是上抬下肢時和背屈踝關(guān)節(jié)時可使L4Sk神經(jīng)根向下移動，當神經(jīng)很充血水腫，周圍存在軟組織損傷，無菌性炎癥的刺激時，上抬下肢和背屈踝關(guān)節(jié)可引出沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。L3/L4椎間盤突出及相應(yīng)階段存在軟組織損傷時，可有下肢疼痛，但直腿抬高試驗及加強試驗為陰性。其機理是椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛。三、影像學檢查方面影像學檢查所示腰椎間盤突出等陽性改變在無癥狀的正常人中也可能存在，影像學上的改變與臨床癥狀之間沒有必然的因果關(guān)系，腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出等陽性改變可能為腰部軟組織損傷，脊柱力學平衡失調(diào)，機體為保持脊柱力學平衡而發(fā)生的一種代償反應(yīng)。許多經(jīng)治療而痊愈的患者，無臨床癥狀及體征，復(fù)做影像學檢查陽性改變可能依然存在。臨床上對于腰突癥的診斷，做影像學檢 查主要是排除相關(guān)的疾病，如腰椎腫瘤、結(jié) 核、滑脫或骨折等。但可見相應(yīng)變化，如生理 彎曲變直，病變椎間隙變窄或前窄后寬等。結(jié)合臨床，排除其它疾病后，可作腰突癥的診斷。治療的新進展一、腰突癥的針刀施術(shù)腰突癥的治療主要以針刀松解椎管內(nèi)外損傷的軟組織而起作用，根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查，可初步判定病變以椎管內(nèi)損傷為主，還是以椎管外損傷為主。(一)椎管內(nèi)施術(shù)椎管內(nèi)軟組織損傷為主時用之。(2)定點后，針刀口線平行于后正中線，針刀體垂直于皮膚表面。(4)針刀觸及黃韌帶后，(手下感覺堅韌感)向回退針刀二一3cm。(6)穿過黃韌帶，沿上位下關(guān)節(jié)突根部內(nèi)側(cè)面深人。刺激部位刺激椎管內(nèi)神經(jīng)根袖周圍，以脂肪組織粘連變性為主的病變軟組織。2)棘旁①俯臥位；②平棘間；③定點后，針刀口線平行于后正中線，針刀體垂直于皮膚表面；④透皮后，穿過骰棘肌，過橫突骨面；⑤調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向，使人垂直于后正中線；③稍上提，達橫突骨面上緣或下緣。棘旁松解橫突失及上下緣附著的能棘肌、橫突間肌、橫突棘肌、橫突間韌帶及筋膜等。2)刺激部位在梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹處，作縱行疏通剝離，并橫向平推35次。(2)刺激承山穴1)手術(shù)人路①定點：用力伸小腿，胖腸肌兩肌腹呈人字紋，在其凹陷處定進針刀點；②針刀口線平行人體縱軸，針刀垂直于皮膚表面；③透皮后，穿過胖腸肌，至比目魚肌腹；④感覺酸、脹、麻、傳導(dǎo)感時，為進針刀深度。二、腰突癥針刀松解治療的機制與進展在椎管內(nèi)，施針刀閉合性松解術(shù)，針刀機械的刺激神經(jīng)很周圍粘連變性的脂肪組織。在椎管外病變軟組織的附著處，剝離粘連，切割疤痕，可消除無菌性炎癥，解除肌痙攣和肌緊張，使之恢復(fù)脊柱的動態(tài)和力學平衡。因為椎間孔周圍的神經(jīng)、血管均來自椎管內(nèi)，所以，針刀刺激椎管外，可引起椎管內(nèi)的保護性、免疫性修復(fù)，起到治療作用。k、簡化了外科手術(shù)腰突癥外科手術(shù)治療有摘除椎板、關(guān)節(jié)突和松解軟組織兩種目的，前者是神經(jīng)根機械性受壓學說致痛理論的發(fā)展，認為摘除組成椎管的椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶等，可以起到椎管內(nèi)減壓的作用，改善椎管內(nèi)血液循環(huán)而起治療作用。針刀松解椎管內(nèi)外軟組織可以起到椎管內(nèi)減壓和消除無菌性炎癥的作用，但沒有西醫(yī)外長產(chǎn)手術(shù)破皮、出血、滲出等弊端，所以，針刀閉合性松解術(shù)簡化了腰突癥西醫(yī)外科手術(shù)的治療。這種認識問題的方法，不可能認識到“阿是穴”到底是哪塊軟組織損傷和層次的深淺，而針刺受傳統(tǒng)的進針深度的影響，也不可能準確刺人損傷的軟組織上。既可認識到“阿是穴”是哪塊軟組織損傷，又能認識到損傷組織在層次上的深淺，而后刺入軟組織損傷的部位，“通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血，平衡陰陽”。所以針刀松解這種刺激效應(yīng)能迅速激起人體的應(yīng)急反應(yīng)，“通則不痛”，臨床癥狀隨之解除。 完美WORD格式編輯