【正文】 環(huán)，增加頸椎的活動范圍。[12] 牽引治療頸椎病的研究中尚待解決的問題及展望 隨著臨床及實(shí)驗(yàn)研究的不斷發(fā)展，牽引治療頸椎病的療效不斷得到認(rèn)可，牽引的方式方法越來越完善，但仍然存在一些不足：(1)缺乏對遠(yuǎn)期療效的臨床觀察的研究。(2)牽引治療頸椎病的生物力學(xué)方面研究也處于初級階段，理論研究與臨床實(shí)踐不能很好的結(jié)合。(3)治療頸椎病的方式方法、時間重量等方面因患者的臨床癥狀、影像表現(xiàn)、年齡等因素很難有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。 綜上所述，牽引療法是治療頸椎病的首選療法，具有實(shí)用、安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。但牽引治療頸椎病隨著基礎(chǔ)及臨床研究的深化還有待于進(jìn)一步的發(fā)展，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段不斷提高牽引治療頸椎病的醫(yī)療技術(shù)水平。本篇文章來自A href=39。39。百拇醫(yī)藥網(wǎng)/a 原文鏈接：腰椎間盤突出癥治療最新進(jìn)展腰椎間盤突出癥自1934 年Mixter 和Barr 首先報道以來，經(jīng)過幾十年的臨床診治研究，已積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)。治療方面，其方法雖多，但不外乎非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)及手術(shù)治療三大類。現(xiàn)綜合近年有關(guān)文獻(xiàn)報道，對本癥的治療方法加以概述。一、藥物治療藥物治療的目的在于減輕神經(jīng)根無菌性炎癥水腫，改善局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)根的瘀血、缺血、缺氧狀態(tài)，阻斷炎癥介質(zhì)對組織的進(jìn)一步損害，并且降低神經(jīng)根的敏感性。李東正〔1〕運(yùn)用甘露醇、地塞米松、復(fù)方丹參注射液等藥物序貫靜脈滴注治療早期腰椎間突出癥30 例，其中優(yōu)19 例，良8 例，優(yōu)良率達(dá)90%。馮敬等〔2〕在予三維牽引后配合甘露醇等靜脈點(diǎn)滴連續(xù)3 天，治療各型腰椎間盤突出癥以促進(jìn)神經(jīng)根水腫和炎癥的消退。由于全身用藥不能解除神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，無法擴(kuò)大狹窄的椎管及神經(jīng)根管以及松解神經(jīng)根的粘連等，所以，藥物治療只選擇在病程1 個月以內(nèi)，無其他合并癥的單純性腰椎間盤突出癥患者使用。二、 中醫(yī)辨證治療段戡等〔3〕通過對1283 例腰椎間盤突出癥住院患者的證型進(jìn)行分類整理與統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)論是氣滯血瘀型與肝腎虧虛證是兩種最常見證型。腰椎間盤突出癥的病機(jī)是肝腎虧虛，氣滯血瘀以及風(fēng)寒濕熱阻絡(luò)，其核心是經(jīng)氣不利。中藥湯劑治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通督、活血化瘀，行氣止痛為法。藺軍田等〔4〕通過辨證分型，用桃紅四物湯合薏苡仁湯加減、桂附溫通湯、獨(dú)活寄生湯、六味地黃湯、身痛逐瘀湯、參苓白術(shù)湯加味等治療本癥分別屬血瘀濕阻型、寒凝血瘀型、風(fēng)寒痹阻型、肝腎虧虛型、經(jīng)絡(luò)瘀阻型、脾虛濕困型取得滿意療效。張姚萍等〔5〕用自擬通痹止痛湯一方為主隨證加減治療腰椎間盤突出癥61 例，有效率為96. 6%。另外，中成藥、中藥制劑的應(yīng)用也給本癥治療提供了一個方便快捷的途徑。姚氏通絡(luò)活血膠囊能加快椎間盤髓核的自然吸收過程，對腰椎間盤突出癥療效顯著，優(yōu)良率達(dá)90%〔6〕。三 推拿治療推拿治療主要包括循經(jīng)推拿法、持續(xù)踝上牽引、俯臥牽引按抖法、腰背背抖法、斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、踩法、扳提手法、直腿抬高蹬腿法。通過手法，可緩解局部痙攣、松解粘連和關(guān)節(jié)負(fù)載，分離機(jī)械壓迫，消除炎癥，營養(yǎng)神經(jīng)，糾正后關(guān)節(jié)紊亂以及相對地改變了突出物和受壓神經(jīng)關(guān)系，減輕了椎管內(nèi)壓力，從而消除了臨床癥狀和體征。推拿治療具有操作簡單、療效好的優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。當(dāng)然，并不是所有類型的腰椎間盤突出癥均適合手法治療，中央型患者，伴有神經(jīng)根損害患者，合并椎管狹窄及年齡較大者是推拿治療的禁忌癥〔8〕。四、 牽引療法牽引療法的機(jī)理在于〔9〕①可拉寬椎間隙，增加椎管內(nèi)容積；②可緩解痙攣，松解神經(jīng)根粘連，使突出物還納或位移，解除神經(jīng)根的壓迫；③利用負(fù)壓吸引和彈性回縮力的原理產(chǎn)生理順肌腱及關(guān)節(jié)間的關(guān)系，糾正脊柱關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)其正常的生理平衡；④可放松脊旁肌肉，改善受壓組織的血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)在平衡，改善內(nèi)環(huán)境。鄭學(xué)峰等〔10〕采用自控滾動牽引、微機(jī)控制多角牽引、靜態(tài)持續(xù)牽引三種牽引治療腰椎間盤突出癥，觀察療效，自控滾動牽引痊愈78. 3%，明顯高于其他二種方法，而且較好地解決了病人牽引不適的反應(yīng)，便于該種牽引的推廣應(yīng)用。近年來，不少學(xué)者還用特制牽引床治療來提高療效。如李聚凱等〔11〕用自制腰椎牽引器治療，吳征等〔12〕用多功能康復(fù)床治療。三維牽引因能旋轉(zhuǎn)，改變牽引角度等優(yōu)勢在臨床上愈受重視〔13〕。關(guān)于牽引角度，發(fā)現(xiàn)于仰臥位，L5/S1突出者以30度角、L4/5突出者15度角、L3/4以0度（水平）牽引療效較好；采用雙側(cè)不等重量牽引治療本病，一般健側(cè)或癥狀輕側(cè)牽引重量為患者體重的1 / 4，病側(cè)或癥狀重側(cè)牽引重量再按患者體重增加1 / 10，可提高療效〔9〕。五、 封閉治療包括硬膜外腔封閉、骶管封閉和椎間孔及椎旁封閉治療。多數(shù)報道〔14〕硬膜外腔注射治療的有效率接近70%，對于腰椎間盤突出癥根性坐骨神經(jīng)痛約有65%的患者經(jīng)硬膜外激素治療可不必手術(shù)，而干性痛者較差。硬膜外腔注射所用藥物多為激素，劑量為正常人體每日分泌量的4 ～ 6 倍，目前廣泛應(yīng)用的是去炎舒松A，用量以30 ～ 50mg 為宜，并可配合VitB16542 等藥物，將藥液PH 值調(diào)至7. 10 使用，一次性液體量為10 ～ 15ml 較為合適〔115〕；也可加入100ml 生理鹽水中滴入硬膜外腔〔16〕。有作者〔17〕通過影像學(xué)區(qū)域定位分析認(rèn)為①位于Ⅲ或Ⅱ?qū)用鏋橹鞯耐怀?；②突出超過b 域；③突出在3 區(qū)；④突出并有黃韌帶增厚鈣化；⑤突出并有椎體后緣或小關(guān)節(jié)內(nèi)聚骨質(zhì)增生，椎板增厚；⑥突出并有腰椎不穩(wěn)者，硬膜外腔封閉治療無效。關(guān)于骶管注射療法〔119〕，其解剖依據(jù)在于骶管下端和硬膜囊之間存在較大硬膜外腔隙，這決定了本療法的主要適應(yīng)證為腰椎以下椎管內(nèi)病變，排除腫瘤、結(jié)核、化膿性炎癥等引起的腰腿痛。其次應(yīng)熟悉局部解剖，細(xì)心準(zhǔn)確操作。骶管穿刺用藥量是保證骶管治療效果的關(guān)鍵之一，目前報道的用藥量在15 ～ 300ml，藥量確定存在相當(dāng)?shù)拿つ啃?，用藥量依?jù)不足。椎間孔及椎旁封閉治療，藥物直達(dá)病所，用量小無椎管損傷，不造成椎管內(nèi)感染，比較安全有效。六、 微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)脊柱外科主要有兩類技術(shù)〔20〕：一是經(jīng)皮穿刺技術(shù)，包括椎間盤髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光切除術(shù)；二是內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)，包括腰椎間盤鏡手術(shù)等。髓核溶解術(shù)按膠原酶注射部位可分為：盤內(nèi)法、盤外法和盤內(nèi)外法。蔣煜青等〔21〕采用盤內(nèi)外法注射，其中盤內(nèi)、外膠原酶用量各600U，治療腰椎間盤突出癥99 例，%以上，對突出物較大的脫出型亦可取得滿意療效。但由于膠原酶存在過敏反應(yīng)，因此術(shù)前準(zhǔn)備要充分，手術(shù)操作在手術(shù)室進(jìn)行，備有各種搶救措施，術(shù)后半小時內(nèi)嚴(yán)密觀察。該技術(shù)在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效，也出現(xiàn)了一些值得注意的問題〔22〕，如在酶類藥物應(yīng)用中存在隨意配伍，亂（濫）用溶劑，違反用藥條件等誤區(qū)；在相關(guān)理論認(rèn)識上對“盤外”注射理解存在差異等。一般認(rèn)為〔20〕，該項(xiàng)技術(shù)主要應(yīng)用于相對年輕，腰椎間盤單純膨出或突出但纖維環(huán)破裂較輕的病例，對于髓核已疝出或游離的病例，以及合并側(cè)隱窩狹窄的病例，則不適用。膠原酶人體有效劑量以每個椎間盤400 ～600U 為宜〔9〕。經(jīng)皮椎間盤髓核摘除術(shù)其治療原理是通過減少髓核的容量使椎間盤內(nèi)壓力降低，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激。該技術(shù)僅有50%的病人療效優(yōu)良，其缺點(diǎn)主要是，手術(shù)在透視下而非直視下進(jìn)行，術(shù)中無法切除突出的椎間盤組織，難以得到徹底減壓。因此僅適用于單純性和急性椎間盤突出癥的病例〔23〕。經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)治療方法是：局部麻醉下行后外側(cè)入路，穿刺針在透視下進(jìn)入椎間盤中間后，沿穿刺針置入套管，套管進(jìn)入椎間盤約0. 5 ～ 1cm，再置入激光傳導(dǎo)纖維，但不宜超出管端1cm，調(diào)正激光輸出功率，激光發(fā)射由腳踏控制。激光種類有Nd：YAG 激光、HO：YAG 激光、CO2激光等。本療法具有安全、有效、損傷小，無術(shù)后疤痕或粘連形成，可重復(fù)施行，不妨礙日后必要的外科手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。與經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，髓核溶解術(shù)等同屬于有限化手術(shù)，如果能夠做到診斷明確，病例選擇適宜，可以獲得優(yōu)良的療效〔24〕。內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)包括后外側(cè)途徑、經(jīng)椎間孔途徑、椎板間隙途徑內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)和經(jīng)前路腹腔鏡腰椎間盤摘除術(shù)〔25〕。腰椎間盤鏡手術(shù)將包含照明及圖像傳輸系統(tǒng)的通道進(jìn)至椎間盤突出的部位，然后在電視屏幕監(jiān)視下，采用特殊的手術(shù)器械將椎間盤突出部分摘除，具有可以直視下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，適用于各類型的腰椎間盤突出癥。本術(shù)式創(chuàng)傷小，能直接解除突出的髓核組織及側(cè)隱窩狹窄等對神經(jīng)根的壓迫，最大限度地保持了脊柱的穩(wěn)定性，具有廣闊的發(fā)展前景〔20〕。七、 手術(shù)治療目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為〔23〕，腰椎間盤突出癥的絕對手術(shù)適應(yīng)癥僅限于馬尾神經(jīng)受壓，進(jìn)行性神經(jīng)功能損害和/ 或難以處理的疼痛患者，而保守治療無效僅為相對手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)的絕對禁忌癥為：①臨床表現(xiàn)僅為輕中度的運(yùn)動、感覺損害；②心理疾患或法律糾紛患者；③單純的椎間盤膨出；④模糊的根性癥狀；⑤僅表現(xiàn)為臀部的根性疼痛。傳統(tǒng)的手術(shù)包括椎板間開窗，半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除術(shù)，并可于手術(shù)的同時進(jìn)行腰椎的融合和解決