入院患者護(hù)理病歷doc-閱讀頁
2025-08-02 17:05本頁面
【正文】 牙齒：完好 頸部： 頸強直：無 頸靜脈：正常 氣 管：居中 肝頸靜脈反流征：陰性 胸部：呼吸方式：自主呼吸 呼吸節(jié)律：規(guī)則 呼吸困難：無 呼吸音：正常 啰音：無 心率： 56 次/分 心律：齊 雜音：無 腹部：外形：正常 腹肌緊張：無 腹平軟 壓痛：無反跳痛：無 肝腫大：無 移動性濁音：陰性 腸鳴音：4次/分鐘 肛門直腸：正常生殖器官：正常脊柱四肢：脊柱：正常 活動：正常 四肢：正常 活動：正常 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：正常 肌力： 5 級 肢體癱瘓：無 Babinski征：無 其他輔助檢查結(jié)果OB隱血試驗陰性；糞便常規(guī)正常；尿檢正常。護(hù)理診斷疼痛：胸痛，頭痛 胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)，頭痛與血壓升高有關(guān)。焦慮：對冠脈植入支架術(shù)后狀態(tài)不滿意。知識缺乏：缺乏疾病形成發(fā)展及用藥相關(guān)知識。運動項目：有氧步行、慢跑、簡化太極拳等，初始鍛煉強度不宜過大，時間不宜過長，可隨著病人對運動的適應(yīng)及心功能的改善，逐漸延長每日運動時間。但可以做輕體力勞動或家務(wù)勞動。2. 疼痛：胸痛，頭痛（1） 減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供溫暖、安靜、舒適的環(huán)境。頭疼時囑病人臥位休息，抬高床頭，改變體位的動作要慢。（2） 用藥護(hù)理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，提高用藥依從性，不停服，漏服，錯時間服用。3. 焦慮心理護(hù)理：耐心向病人解釋疾病過程，解釋各項檢查意義及結(jié)果。告訴家屬要對患者積極配合和支持，當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁時應(yīng)給予理解并設(shè)法進(jìn)行疏導(dǎo)。針對患者缺乏知識，對疾病治療、治療藥物知識的講解要循序漸進(jìn)，多次講解，重復(fù)記憶。5. 有受傷的危險（1） 避免受傷：定時測量病人血壓，并做好記錄。避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險因素，必要時病床加用床欄。護(hù)理目標(biāo)1. 增強患者對活動的耐受力。3. 患者能低鹽低脂飲食。健康教育1. 疾病知識指導(dǎo) 讓病人了解自己的病情。對病人家屬進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，使其了解治療方案，提高其配合度。應(yīng)盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用量具；減少含鈉鹽調(diào)味品的使用量，減少含鈉鹽較高的加工食品。合理膳食，營養(yǎng)均衡，減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟，適量補充蛋白質(zhì)，多吃水果蔬菜，增加粗纖維食物攝入。具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳等。4. 藥物指導(dǎo) 強調(diào)長期藥物治療的重要性，告知藥物的名稱、藥物、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面材料。5. 預(yù)防感冒 （1）加強鍛煉，注意飲食。（2）盡量少吃油膩的食物，多喝水，多吃富含維生素和礦物質(zhì)的食品。外出回家要先洗手。
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