【正文】 345678910111213141516171819202122232425262728293031附件19：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些試劑出入庫登記表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些日期試劑名稱生產(chǎn)廠家數(shù)量批號批批檢有效期接收人存放處出庫人出庫日期附件20： 臨床輸血申請單輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些科別 病例號 預(yù)定輸血日期 年 月 日 常規(guī)/急診/術(shù)中輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些受血者姓名 性別： 男/女 年齡____民族____血型_____ 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血史：有/無 妊娠史：有/無； 過敏史：有/無 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些臨床診斷 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些一般狀況：血紅蛋白___________g/L HCT _____________ %輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些 血小板__________109/L ALT_____________u/L輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些 HBSAg：陰性/陽性/待檢 Anti—HCV：陰性/陽性/待檢 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些 梅毒：陰性/陽性/待檢 Anti—HIV1/2：陰性/陽性/待檢 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些預(yù)定輸血成分及輸血量：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些（1） 紅細胞懸液_______________ u （2）血漿（普通/新鮮）____ ml輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些（3） 冷沉淀 _________ml （4）洗滌紅細胞 ________u輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些（5） 血小板（新鮮/冰凍）________u （6）全血____________u輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些（7）其它血液成份 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些申請醫(yī)師 主治醫(yī)師 申請時間 月 日 時 分輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些采血人 采血時間 送標本時間 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些注意事項：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些表格內(nèi)各項必須填寫清楚，不得空項。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些血標本、申請單及血液成分必須由醫(yī)務(wù)人員送、取。特殊病人使用血液成分需在當(dāng)日輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些8：30前或前一日提交申請單。（如A型 A 2+、A1+）輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些 反定型有弱抗體，要標出凝集強