【正文】 難以自控。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少?！　〔轶w：℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺()，腹軟，肝脾未及。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg?！　〔轶w：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ176。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷　　　?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)　　(二)診斷依據(jù)　?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。③曾有TT4增高和他巴唑治療有效　?、儆蠫raves病。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、TTSH和TGAb、TPOAb　　　　　　+、Na+、Cl　　四、治療原則(3分)　　抗甲狀腺藥物治療　?。豪?，強(qiáng)心，擴(kuò)血管　?。旱望}、禁碘飲食和對(duì)癥處理病例分析29　?。鄄±菽行裕?5歲，昏迷半小時(shí)　　半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)異常藥瓶。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞1015/高倍,紅細(xì)胞01/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿?！　〔轶w：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征(),布氏征()，雙巴氏征(+).　　化驗(yàn)：血Hb：109g/L,WBC：109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：3040/高倍,RBC：38/高倍　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)　　(二)診斷依據(jù)　　，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便　　，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))　　，血WBC增高伴核左移　　二、鑒別診斷(5分)　　　?。盒耗c炎，阿米巴痢疾，腸套疊　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。弘娊赓|(zhì)、CO2CP、Ca2++藥敏試驗(yàn)　　四、治療原則(3分)　?。嚎股亍　。阂函煟芑钚运幬?，強(qiáng)心藥　　，甘露醇　　　?。航禍兀?，保持呼吸道通暢等　　病例分析31　　［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診　　患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺(jué)日漸乏力遂來(lái)診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。　　檢體：℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽()，心肺()，腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征()，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差?！　〔轶w:℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，身長(zhǎng)66cm，神清，精神差，易激惹，?，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)，巴氏征()　　化驗(yàn)：血Hb：112g/L,WBC：109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150109/L，大便常規(guī)()，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L,白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：,蛋白：，氯化物：110mmol/L。　　：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)　　，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)1分　　、PPD、血生化1分　　　　　　四、治療原則(3分)　　：合理選用抗生素1分　　　?。航档惋B內(nèi)壓，控制高熱等病例分析33　?。鄄±菽行裕?5歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來(lái)診　　患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常?！　〔轶w：℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體()，頸有抵抗，兩肺叩清，無(wú)羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征()　　化驗(yàn)：血Hb124g/L,?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(guī)()，大便常規(guī)()　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　(一)診斷　　流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大　　(二)診斷依據(jù)　　(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)　　，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征　　　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　?。簻y(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)　　　　　　四、治療原則（3分）　　：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素　?。?1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥　　病例分析34　　［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時(shí)　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。　　查體：℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天　　6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院?！　〔轶w：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷　　　　2．并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸　　(二)診斷依據(jù)　　，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征　　(直膽)及WBC升高　　　　二、鑒別診斷(5分)　　、梗阻　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、CT　　　　四、治療原則(3分)　　　　，總膽管探查，引流　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，壁增厚，　　病例分析36　?。鄄±菽行裕?0歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院　　患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史　　查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音正?！　?shí)驗(yàn)室檢查：?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素()，TBIL(總膽紅素),(),DBIL(直接膽紅素)(正常值)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石　　(二)診斷依據(jù)　　間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒　　，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)　　　　　　　　二、鑒別診斷(5分)　　，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸　?。阂阮^癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、膽紅素檢查　　：CT、鋇餐　　　　四、治療原則(3分)　　，引流　　　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石病例分析37　?。鄄±菽行?，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)　　患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院?！　〔轶w：℃,P100次/分，BP96/60mmHg。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查　　、抗感染及對(duì)癥處理　　，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積　　病例分析38　?。鄄±菖?，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(177?！　』?yàn)：Hb120g/L,WBC11109/L腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)　　(二)診斷依據(jù)　　　　，腹脹逐漸加重　　　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　　　四、治療原則(3分)　　　　　　病例分析39　?。鄄±菽行?，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)　　患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著?！　〔轶w：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。腸鳴音甚弱?！　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂　　(二)診斷依據(jù)　　　　，向右肩放射　　　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　　(胃十二指腸或膽囊)　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　，有無(wú)血液或含有膽汁　　　　四、治療原則(3分)　　，必要時(shí)輸血　　、止血、縫合裂口、清洗腹腔　　備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬　　病例分析40　?。鄄±菽行?，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)　　患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心?！　〔轶w：℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(177?！　』?yàn)：Hb82g/L,WBC90109/L。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L，急收入院。月經(jīng)史13(1/2728)?！　≥o助檢查：Hb162g/L,109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療?！　〔轶w：℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(177。　　輔助檢查：,109/L,AST211U/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常?！　〔轶w：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。尿蛋白(177?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷急性重癥胰腺炎　　(二)診斷依據(jù)　　，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減　　，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象