【正文】 　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(177?！　≥o助檢查：Hb162g/L,109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(177。　　查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查　　、抗感染及對癥處理　　，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積　　病例分析38　　［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院?！　〔轶w：℃,P100次/分，BP96/60mmHg。為求進一步明確診斷和治療來我院。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸?！　。壕裆圆?，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)　　，腰穿顱壓增高，血WBC數和中性比例增高　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗1分　　、PPD、血生化1分　　　　　　四、治療原則(3分)　　：合理選用抗生素1分　　　?。航档惋B內壓，控制高熱等病例分析33　　［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診　　患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(),布氏征()，雙巴氏征(+).　　化驗：血Hb：109g/L,WBC：109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：3040/高倍,RBC：38/高倍　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷中毒型細菌性痢疾(混合型)　　(二)診斷依據　　，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便　　，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))　　，血WBC增高伴核左移　　二、鑒別診斷(5分)　　　　：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊　　　　三、進一步檢查(4分)　?。弘娊赓|、CO2CP、Ca2++藥敏試驗　　四、治療原則(3分)　?。嚎股亍　。阂函?，血管活性藥物，強心藥　　，甘露醇　　　　：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等　　病例分析31　?。鄄±菽行裕?5歲，因腹痛、膿血便2個月來診　　患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。查大便常規(guī)，見白細胞1015/高倍,紅細胞01/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉?！　〔轶w：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ176。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大　　(二)診斷依據　　：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)　?。贺氀玻p下肢出血點，肝脾不大　　：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高1分　　，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性　　二、鑒別診斷(5分)　　(MDS)　　(PNH)1分　　　　三、進一步檢查(4分)　　　　　　　　(肝功異常不能用雄性激素)　　四、治療原則(3分)　　：如成分輸血，造血生長因子　　：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：6542，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強的松，　　:辯證施治　　病例分析26　?。鄄±菖?，36歲，乏力、面色蒼白半個月　　半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史?！　。鄯治觯莞噘Y料請登錄醫(yī)博園論壇　　一、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作　　(二)診斷依據　　，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。③糖尿病史10年以上，有白內障。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。II176?！　』灒貉狧b140g/L,WBC：109/L，plt：210109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC01/高倍,RBC：2030/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，,BUN：,Scr：140umol/L。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大　　(二)診斷依據　　，伴體重下降　　，DbiL及GGT均增高　　，B超示肝內膽道擴張　　二、鑒別診斷(5分)　　內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)　?。菏改c壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等　　三、進一步檢查(4分)　　，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況　　，有條件時作：ERCP　　(經皮經肝膽道造影)　　四、治療原則(3分)　　　　病例分析17　?。鄄±菖?，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(℃)大小便正常，體重下降約5公斤。近日大便色黑?！　〖韧w健，家族中無類似疾病患者。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱?！　⌒碾妶D示：STV15升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性早搏。　　4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。胸片：：左腎內部正常結構消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質變薄并有破壞。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大　　(二)診斷依據　　、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快　?。簹夤?、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　(如SLE)致胸腔積液　　三、進一步檢查(4分)　　　　　　，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查　　　　，包括血漿蛋白　　四、治療原則(3分)　?。嚎菇Y核藥　　，合理應用糖皮質激素病例分析5　　［病例摘要］　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余　　6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片?！　』灒篐b130g/L,?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常規(guī)()，便常規(guī)()　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)　　(二)診斷依據　　，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰　　，語顫增強，可聞及濕性羅音　　，伴中性粒細胞比例增高　　二、鑒別診斷(5分)　　其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　　　+藥敏試驗　　四、治療原則(3分)　　：抗生素　　　　病例分析2　?。鄄±菽行?，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。.. . . ..助理醫(yī)師實踐技能病例分析試題病例分析1　?。鄄±菽行裕?3歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。　　患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。在當地醫(yī)院行尿液檢查有多數紅、白細胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。心、肺、腹未見異常。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml?！　〔轶w：℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音()，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級　　(二)診斷依據：　　，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)　　，室性期前收縮　　，有期前收縮，心尖部有S4　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　，觀察其動態(tài)變化　　　　，以備溶栓抗凝治療　　、血糖、腎功　　、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療　　四、治療原則(3分)　　，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢　　：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或tPA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林　　，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因　　　　病例分析11　?。鄄±菽行?，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)23小時，可自行緩解。70年代在農村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑?！　〔轶w：℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg　　一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L,為進一步診治收入院。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史?！　?月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化?！　〔轶w：℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(),心肺()，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征()，下肢不腫。血IgG、IgM、IgA正常，C3：,ASO：800IU/L，乙肝兩對半()　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分　　(二)診斷依據　　，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)　　(++)，有鏡下血尿(RBC2030/高倍)，化驗血有氮質血質，C3低　　　　二、鑒別診斷(5分)　　，如病毒性腎炎　　　　　　，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎　　三、進一步檢查(4分)　　　　　　　　四、治療原則(3分)　　：臥床休息，低鹽飲食等　　、對癥治療：利尿消腫，降壓等　??；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療　　病例分析20　?。鄄±菽行?，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素　　，雙腎區(qū)叩痛(+)　　，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型　　二、鑒別診斷(5分)　　　　、尿路結核　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌