【正文】 mg/L) 汞 ( mg/L)銻 ( mg/L)鈹 ( mg/L)鉈 ( mg/L) 醫(yī)院手術(shù)部（室）醫(yī)院感染管理制度一、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。四、手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥，基本設(shè)施、儀器、設(shè)備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。五、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。七、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入。九、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)清潔消毒一次。十、實(shí)施感染手術(shù)的手術(shù)問應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。十二、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。十四、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，制訂具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。十六、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，定期實(shí)施考核。十八、手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。 新建與改建潔凈室投入使用前具備如下條件。 （2）建設(shè)方提供的自行竣工驗(yàn)收報(bào)告。2002等相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)中技術(shù)指標(biāo)。 二、日常管理 潔凈室(區(qū))的日常維護(hù)可以在建筑單位的指導(dǎo)下實(shí)施或委托專業(yè)單位進(jìn)行。 （2）保持管道內(nèi)干燥無塵。 （4）室外排風(fēng)口應(yīng)與室外進(jìn)風(fēng)口的距離保持5m以上，離地3m以上。 控制“塵源”： （1）凡進(jìn)入潔凈室（區(qū)）人員應(yīng)做手衛(wèi)生，戴口罩、帽子、穿潔凈服。 （3）進(jìn)入物品均應(yīng)在潔凈室（區(qū)）外做相應(yīng)處理，清潔處理，如有外包裝應(yīng)拆去外包裝，如無包裝應(yīng)徹底清潔處理。 保潔工作： （1）重點(diǎn)為日常清潔，要求每臺(tái)手術(shù)后清潔，每日小衛(wèi)生，每周大衛(wèi)生。（3）清潔用具應(yīng)分區(qū)使用。（4）每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，污染的敷料、洞巾等不應(yīng)隨地亂丟，應(yīng)丟入專用收集箱內(nèi)，實(shí)行“隔離轉(zhuǎn)移”措施。地面等處被血液或排泄物污染時(shí)，不應(yīng)直接使用拖把進(jìn)行清理，應(yīng)采取“覆蓋消毒”措施。（2）采用蘸有同樣消毒溶液的布類或紙巾，由污染物外四周2m處向內(nèi)擦抹。（4）采用清水清潔衛(wèi)生。日常監(jiān)測：（1）自檢，由使用單位實(shí)施，每季度不得少于1次。（2）年檢，由有資質(zhì)的單位實(shí)施，每年不少于1次。各項(xiàng)指標(biāo)必須符合GB503332002中所規(guī)定的要求。三、個(gè)人防護(hù) l、進(jìn)入潔凈室（區(qū)）人員應(yīng)徹底更換清潔的衣鞋，并做好頭部、口鼻部位的保護(hù)，以制止自身的“發(fā)菌”；必要時(shí)入室前進(jìn)行沐浴。室內(nèi)應(yīng)保持安靜，人員避免大幅度的肢體運(yùn)動(dòng)與抖動(dòng)各類織物，以減少揚(yáng)塵。重復(fù)使用的個(gè)人防護(hù)裝備，建議采用透氣性好，不發(fā)絮，且耐高溫處理的面料。三、應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 五、CSSD宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室；周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。 七、清潔劑、消毒劑、洗滌用水、滅菌蒸汽用水、潤滑劑、包裝材料、消毒滅菌監(jiān)測材料等應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，在有效期內(nèi)使用。外來醫(yī)療器械應(yīng)由消毒供應(yīng)中心( CSSD)統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。 接觸皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。 l、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的回收 應(yīng)直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理，被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由CSSD單獨(dú)回收處理。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個(gè)月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月。 十一、朊毒體污染的處理流程 l、疑似或確診朊毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。 十二、氣性壞疽污染的處理流程應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定和要求。 十三、CSSD清洗質(zhì)量的監(jiān)測、消毒質(zhì)量的監(jiān)測、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求。對(duì)滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合要求。 （2）包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。 （3）生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行BD試驗(yàn)。 過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測：應(yīng)按照相關(guān)要求每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每天至少進(jìn)行一次生物監(jiān)測。記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。表111 CSSD不同區(qū)域人員防護(hù)著裝要求區(qū) 域操作防護(hù)著裝圓帽口罩隔離衣/防水圍裙專用鞋手套護(hù)目鏡/面外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌制度一、接收器械 除急診手術(shù)外，術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)安排，聯(lián)系器械公司將手術(shù)器械于術(shù)前一日送至CSSD去污區(qū)。核對(duì)信息包括：手術(shù)名稱；手術(shù)患者姓名、床號(hào)；器械的品牌、名稱和數(shù)量；植入物種類、規(guī)格、數(shù)量。 三、清洗和消毒 l、器械公司應(yīng)提供詳細(xì)的清洗消毒流程和注意事項(xiàng)。 清洗和消毒流程應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部CSSD相關(guān)規(guī)范要求。 (2)可拆卸的器械必須拆卸。 (4)耐水洗的器械可采用器械清洗；不耐水洗的動(dòng)力工具可采用手工清洗。 四、檢查和包裝 l、按照“外來醫(yī)療器械及植入物清點(diǎn)簽收單”整理器械。 根據(jù)器械的材質(zhì)和滅菌方式選擇合適的包裝材料。 在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，硬質(zhì)容器應(yīng)將包內(nèi)化學(xué)指示卡放于兩對(duì)角，包外粘貼化學(xué)指示膠帶。滅菌前注明滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期及失效日期。 五、滅菌 l、器械公司應(yīng)提供器械的滅菌方式和滅菌循環(huán)參數(shù)。 應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生物監(jiān)測以證實(shí)滅菌效果和避免濕包。 運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)有專門工具，避免搬運(yùn)者身體損傷。 植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，并對(duì)相應(yīng)的信息進(jìn)行記錄，存檔。 七、回收 手術(shù)結(jié)束后，器械應(yīng)及時(shí)返還至CSSD去污區(qū)。 通知器械公司，雙方共同清點(diǎn)、核對(duì)，確認(rèn)無誤后在“外來醫(yī)療器械及植入物清點(diǎn)簽收單，上簽名，器械公司即可取回器械。消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測制度 一、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。 三、定期進(jìn)行監(jiān)測材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。 四、設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊對(duì)清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行日常清潔和檢查。消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量的監(jiān)測制度 一、器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測 l、日常監(jiān)測 在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測和／或借助帶光源放大鏡檢查。 定期抽查 每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個(gè)—5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。 定期監(jiān)測 (1)對(duì)清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測試指示物進(jìn)行監(jiān)測。(2)監(jiān)測方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊；監(jiān)測結(jié)果不符合要求，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。 每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)。 二、化學(xué)消毒 根據(jù)消毒劑的種類特點(diǎn)，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定。每次檢測3件5件有代表性的物品。 二、物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。 五、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。六、按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測。溫度波動(dòng)范圍在+3℃內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。 生物監(jiān)測法 （1）應(yīng)每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄A《規(guī)范》。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門。 （4）小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包，應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。 （5）采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。 BD試驗(yàn)預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行BD測試，BD測試合格后，滅菌器方可使用。 滅菌器新安裝、移位和大修后應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。對(duì)于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。 生物監(jiān)測法：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測。 （2）記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果等，并存檔。 記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。 （2）使用者應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并建立滅菌物品召回制度 （1）生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。 （2）相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對(duì)已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察。（4）對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報(bào)。二、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。四、口腔診療器械的的消毒或者滅菌方法應(yīng)遵循以下原則：進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的韌理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。五、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。 六、口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。 有條件應(yīng)當(dāng)使用加酶洗液清洗，再用流動(dòng)水沖洗干凈；對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗。 八、口腔診療器械清洗后應(yīng)當(dāng)對(duì)口腔器械進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，對(duì)牙科手機(jī)和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。 采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時(shí)。 對(duì)不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或者滅菌。 十一、每次治療開始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。 滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。 十四、新滅菌設(shè)備和維修后的沒備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定沒備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測。 十六、使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測。 微生物污染監(jiān)測：使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次。內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理制度一、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。 四、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。 六、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。 八、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備： 內(nèi)鏡及附件：其數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。 清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。 兒穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。 內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。 內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。 十、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名