母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗)申請書-閱讀頁
2025-07-29 15:37本頁面
【正文】 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日 核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編： □□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)對象： 服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目： 核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期：領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件資料、歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日備注 填 表 說 明此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時或申請校驗時使用。醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。第2頁 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。第2頁 服務(wù)對象 填寫要求同4。第3頁 在科室設(shè)置情況的□內(nèi)用劃“√”方式填報。第4頁 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。1第5頁 醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐
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