【正文】 C SL I SI C UC C UO P S麻 醉血 透管 理 系 統(tǒng) ( H I S )A D T O R D E Rp a t i e n t 各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（ PACS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。這是數(shù)據(jù)接口。針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連，達到協(xié)同工作的目的。 提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯 根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負擔，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少， 通過引入電子病歷系統(tǒng)，可大量節(jié)約病歷書寫時間，能增加醫(yī)生為患者服務(wù)的時間。 另外 電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所 有相關(guān)的醫(yī)護人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)知識庫、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結(jié)合，通過智能化的分析，輔助臨床決策，自動檢查醫(yī)囑處方，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯。醫(yī)院病案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對電子病歷進行實時質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問題。 智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、 慢性病管理， 患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。通過電子病歷的實施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時間從一到兩個小時縮短到二十分鐘左右；與檢驗信息系統(tǒng)和 PACS 系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時間了解到檢查檢驗結(jié)果，并集成到患者的電子病歷中去。在將來，利用信息技術(shù)，通過集成電子病歷，醫(yī)務(wù)人員可使用遠程診療系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)對患者進行 診療，開創(chuàng)新的醫(yī)療模式，這一模式目前在心理醫(yī)學(xué)等方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，遠程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應(yīng)用。對患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗，縮短就診等待時間等，控制醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。 首先， 電子病歷 系統(tǒng) 能夠 利用計算機管理的優(yōu)勢，簡化了許多以往手工操作的繁雜程序，從而 縮短了病人的就醫(yī)過程，避免了以往病人長時間排隊等待看病的現(xiàn)象。電子病歷系統(tǒng) 能夠 詳細記錄有病人的診療相關(guān)信息（包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果、影像、診斷等）。 再次，對護理工作來說，需要 根據(jù)病人不同的病情，給予不同的臨床護理，以滿足病人的實際需要。 而 電子病歷系統(tǒng) 能夠 提供適時提醒功能，可以根據(jù)病人的病情情況，自動提示病人需要的護理內(nèi)容，以便于護士及時執(zhí)行。 所有的病歷數(shù)據(jù)都要進行原子 化保存，即 能夠 把 病人的每一項癥狀、體征、檢驗結(jié)果 、檢查報告、用藥信息分別保存。 病歷模板可以提供多種分類方式，如 按照人體系統(tǒng) 分類，或者按照不同的 臨床專科分類 ，按照使用人群分類等 。 對于不同的病種和不同的?？苼碚f，病歷樣式是不盡相同的，如文本式、表格式、圖表式等。因此， 電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能， 以滿足臨床對病歷書寫的要求。當病歷被重新起用時，系統(tǒng)以保存時的樣式重現(xiàn)，使病歷 12 數(shù)據(jù)真實地反映出原貌；對未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證醫(yī)院的病案管理能夠及時準確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。通過 結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標準的數(shù)據(jù)管理。 電子病歷的存儲 結(jié)構(gòu)完整，可容納新的，暫未預(yù)見的數(shù)據(jù) 成分，完全以目標為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化設(shè)計。 整合臨床醫(yī)療信息 系統(tǒng) 電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。 產(chǎn)生的醫(yī)療 數(shù)據(jù)是 與臨床診療活動密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號、圖形、圖像、聲音等 ），電 子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集 。 電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標準，宜采用符合國內(nèi)要求的 HL7 數(shù)據(jù)交換標準。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng)， 可以為其他信息系統(tǒng)（例如： LIS、PACS/RIS、 HIS 等）提供數(shù)據(jù)接口。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時間、 書寫流程 以及書寫內(nèi)容 進行相應(yīng)的控制。在對病歷的書寫順序控制方面，如在某個病人的術(shù)前準備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。 統(tǒng)計查詢 電子病歷 系統(tǒng) 具有基本的統(tǒng)計分析功能， 可以進行衛(wèi)生部門要求的各種 統(tǒng)計 。同時系統(tǒng)具備 靈活多樣的檢索方式，包括 病案 首頁內(nèi)容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢 、病人姓名查詢等等。 建立有病人 /醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。支持寫保護裝置，防止未授權(quán)者更新。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。 支持 數(shù)字 簽名技術(shù) 電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家 《 衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法 》的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持數(shù)字簽名技術(shù)，以便今后的實際使 用。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問題。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護士填寫的護理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護士也是。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負責保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。 15 擴展性強 電子病歷 系統(tǒng) 要 采用分立化、模塊化功能設(shè)計，擴展性強， 能夠 適合不同客戶需求。 在醫(yī)院實施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進行實施，并在條件成熟的情況下，進一步實施其他的軟件產(chǎn)品 ，同時保證整個信息建設(shè) 的無縫連接與整合。 電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴展使用，以滿足用戶的不同需要。 滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求 隨著醫(yī)院集團化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。同時，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。臨床醫(yī)師詳細了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。再對這些資料進行分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實 用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識庫中醫(yī)學(xué)知識的質(zhì)量?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。 支持 臨床科研 、 數(shù)據(jù)挖掘 及隨訪 病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標識的方式保存下來。 病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。 支持數(shù)字醫(yī)療設(shè)備 電子病歷系統(tǒng) 提供接口模塊， 可以直接 采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等）。 支持無線應(yīng)用 由于醫(yī)生和護士的許多工作都在病人的床邊進行，因此，電子病歷系統(tǒng) 能夠完全 支持各種移動應(yīng)用。 無線臨床信息系統(tǒng)運用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費過程，便于醫(yī)院管理者及時準確地掌握醫(yī)院各項信息，從而利于管理 17 層根據(jù)情況實時做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。 支持 目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如 DB Oracle、 SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。通過門診系統(tǒng)的使用， 醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。 門診病歷 門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。 在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。 病歷內(nèi)容 主要 使用 結(jié)構(gòu)化 模板進行錄入。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。同時，系統(tǒng)還 可 提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人 的保存。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標準的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入，加快了錄入時間。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經(jīng)驗，事先將一批醫(yī)囑維護成醫(yī)囑組套，在需要的時候直接調(diào)用，并做適當?shù)男薷暮筮M行下達。 門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用 藥的安全性。 使用電子處方功能可以有兩種方式： 一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進行手工簽名或蓋章，交給病人。 另一種方式是要將海泰 電子病歷 系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（ LIS）或影像系統(tǒng)（ PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗和檢查結(jié)果返回到 電子病歷 系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。 對于 保存的結(jié)果， 電子病歷系統(tǒng)可 提供了一些實用和方便的處理功能。還 可以 根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結(jié)果進行排序， 并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖， 這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。而對于在 PACS 系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進行查看。因此，系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時間。 工作量統(tǒng)計 為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設(shè)計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。通過合理 的順序呼叫病人進入診室進行就診，減少人為干預(yù)。幫助病人快捷有序的進行診療活動。 門診預(yù)約掛號系統(tǒng) 門診預(yù)約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預(yù)約掛號。 門診排班 門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息， 來自于由護士維護的排班表，護士可提前（所排日期 22 未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進行相關(guān)修改。 住院 管理模塊 海泰 電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足 住院診療工作的實際需要，主要用于幫助住院部醫(yī)護人員記錄各類住院病歷資料和護理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，打印病歷資料等。 23 住院 醫(yī)生工作站 病歷 書寫 書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。 在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供 結(jié)構(gòu)化模板 的 填寫方式 ，既 可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。 在使用結(jié)構(gòu)化模板的時候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生 按照病人的 實際 情況 順序 錄入。 系統(tǒng)中對病歷資料進行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。 電子病歷 系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能，并 可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進行定制。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完 成后打印。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。 24 針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。 另一種方式是由 醫(yī)生 通過 電子病歷 系統(tǒng)編輯和下達醫(yī)囑。 醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與 HIS 系統(tǒng)的接口，查看到 HIS 系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量， 進而編輯和 下達醫(yī)囑。 護士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用 HIS 系統(tǒng)的護士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護士醫(yī)囑功能模塊，完成整個醫(yī)囑的流程 。 檢驗檢查 醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗 檢查 項目，該檢驗 檢查 申請信息將通過接口傳給 HIS 醫(yī)囑系統(tǒng)、 LIS 系統(tǒng) 或者 RIS 系統(tǒng) 。這時，醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗 檢查 結(jié)果。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。 醫(yī)療提醒 電子病歷 系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護理差錯，更好的為病人服務(wù)。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調(diào)整。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中，能夠很 方便的得到系統(tǒng)的提示。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容進行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。 重點病人申報 系統(tǒng)提供有重點病人申報功能，當出現(xiàn)需要重點關(guān)注的病人，如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法