【正文】 .......................................................56 ..................................................................................................56 ..................................................................................................56 ..................................................................................................5值班室的節(jié)能降耗要求 ..........................................................56十三、醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理 ..........................................................561．信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組的部門和人員組成 ...........................................572. 需向信息網(wǎng)絡(luò)中心報(bào)告的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)使用狀況 .........................................57 ......................................574. 啟動信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案時(shí)各部門必備的物品 .................................................58十四、醫(yī)院安全保衛(wèi)管理 ..........................................................58 “四個(gè)能力建設(shè)”內(nèi)容 .......................................................................58“三懂”內(nèi)容 ......................................................................................58“三會”內(nèi)容 ......................................................................................584. 社會單位消防“三提示”內(nèi)容 ........................................................................588 ..............................................................................................58“三化”建設(shè)內(nèi)容 ......................................................................58 ......................................................................................59 ..................................................................................................59《消防法》知識 ..............................................................................................59 ............................................................................59十五、醫(yī)院愛國衛(wèi)生委員會 ......................................................59 ..................................................................59 ..................................................................................60？戒煙門診咨詢電話是 ..................................60 ......................................................................60 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊1第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則。圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。4 年不少于 6 個(gè)月 醫(yī)院評審申請書； 醫(yī)院自評報(bào)告； 評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； 評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊2率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)（DRGs 負(fù)性事件評價(jià)） 、現(xiàn)場評價(jià)（包括追蹤法）和社會評價(jià)（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。《醫(yī)院評審辦法》 、 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 、 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 、 《齊魯醫(yī)院評審實(shí)施暫行辦法》13.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中 48 條核心條款。14.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類基本項(xiàng)目、核心條款和可選項(xiàng)目。 ）要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要達(dá)到“A優(yōu)秀” ，必須先符合“B良好”檔的要求。第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 48 項(xiàng)核心條款項(xiàng)目類別 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院三甲復(fù)審迎評辦公室。（2） PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） ：P （Plan） —計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃；D (Do) —執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；C（Check）—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）—行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。（3）追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA ）：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。（5）全面質(zhì)量管理（Total Quality Management TQM）：指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊5第二章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 PDCAPDCA 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。D—DO 實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。A—ACT 處理：對未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。（2）科級：科室質(zhì)量管理小組。 （1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。③住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3 天（含 3 天） ，轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。（4）維護(hù)患者權(quán)益A 病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。④有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方針及預(yù)后。⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。C 病人的合作義務(wù)①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。③對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。勿要求醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。D 診療知情同意①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請醫(yī)務(wù)處或院總值班批準(zhǔn)。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。、用藥、輸血等診療活動時(shí)使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在 30 分鐘內(nèi)開出。，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》 。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名） ，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1 加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。：使用六步法。“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的人員做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。（6）常見危急值（詳見登記本）（7）醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動通知醫(yī)生工作站。醫(yī)院鼓勵不良事件報(bào)告，主動報(bào)告免或減責(zé)處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報(bào)將給予加分獎勵。，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊10（1） 查對制度（2） 手術(shù)安全核查制度（3） 醫(yī)患溝通制度（4） 首診負(fù)責(zé)制（5） 三級醫(yī)師查房制度（6） 值班與交接班制度（7） 術(shù)前討論制度（8） 疑難危重病例討論制度（9） 危重患者搶救制度（10）會診制度(院內(nèi) 院外會診)（11）死亡病例討論制度（12）臨床輸血管理辦法（13）手術(shù)分級管理辦法 （14）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（15） 《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則 （16）分級護(hù)理制度（17）關(guān)于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜