【正文】 嗪），使室早減少 ≥80%，室速減少 ≥90%，然后進(jìn)入隨機(jī) CAST ?結(jié)果（ 1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組 ——總死亡率安慰劑組 %，用藥組 %， RR= ——心律失常死亡安慰劑組 %，用藥組 %，RR= ——用藥組因心臟驟停需心肺復(fù)蘇者是安慰劑組的 倍 ——任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于安慰劑組 CAST ?結(jié)果（ 2） ——1374例進(jìn)入莫雷西嗪試驗(yàn) ——14天心臟驟停安慰劑組 %，用藥組 %，RR= ——2年生存率二組無異 ——莫雷西嗪組非致命性副作用明顯多于安慰劑組 CAST ?結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧? ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無任何益處 心功能不全與心律失常 ?胺碘酮的臨床應(yīng)用： ——70年代初作為抗心絞痛藥物問世 ——70年代中期發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用 ——70年代末在歐洲上市 ——80年代初美國(guó)發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用的不可接受的副作用，包括肺間質(zhì)纖維化 ——80年代中期，胺碘酮跌入谷底 ——CAST試驗(yàn)后，對(duì)其進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)，開始大規(guī)模應(yīng)用 ——2022年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，確立了本藥的地位：在心衰時(shí)作為心律失常的首選藥 ATMA 總死亡率 研究 (索引 ) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIATP(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括 相關(guān)性檢驗(yàn) P= 異源性檢驗(yàn) P= 比數(shù)比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 (95% Cl ~) 心律失常 /猝死 研究 (索引 ) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIATP(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括 相關(guān)性檢驗(yàn) P= 異源性檢驗(yàn) P= 比數(shù)比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 (95% Cl ~) ATMA ATMA ? 結(jié)論：對(duì)新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常 /猝死的發(fā)生率，并減少 13%的總死亡率 ?目的：評(píng)價(jià)低劑量胺碘酮治療嚴(yán)重充血性心衰的臨床療效 ?設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性的隨機(jī)研究 ?研究對(duì)象： 516例常規(guī)治療的慢性充血性心衰病人 (左室射血分?jǐn)?shù) ≤ ) ?研究方法：隨機(jī)分成二組： ——胺碘酮組 260例：除一般抗心衰治療外，負(fù)荷量 600mg/日 14 天，維持量 300mg/日 2年 ——對(duì)照組 256例：接受一般抗心衰治療 ?隨訪時(shí)間： 2年 GESICA Lancet 1994； 344 ： 493498 ?結(jié)果：總死亡率 —— 胺碘酮顯著降低總的死亡危險(xiǎn) 28% GESICA 0 90 180 270 360 450 540 630 720 隨訪時(shí)間 （ 天 ） 存活率 胺碘酮 安慰劑 Logrank test p= GESICA ?結(jié)果：因心衰惡化的死亡和猝死 —— 胺碘酮降低因心衰惡化的死亡危險(xiǎn) 23% (圖 A) —— 胺碘酮降低猝死的危險(xiǎn) 27% (圖 B) 隨機(jī)分組后天數(shù) B p= 胺碘酮 安慰劑 0 180 360 540 720 A p= 安慰劑 胺碘酮 0 180 360 540 存活率 ?結(jié)果：亞組人群死亡 ——胺碘酮降低無室速人群死亡危險(xiǎn) % (圖 A) ——胺碘酮降低室速人群死亡危 34% (圖 B) GESICA A 1 0 180 360 540 720 存活率 p= 胺碘酮 安慰劑 1 0 180 360 540 720 B p= 胺碘酮 安慰劑 隨機(jī)分組后天數(shù) ?結(jié)果： —— 胺碘酮改善心功能至少一個(gè)級(jí)別 (P) —— 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危險(xiǎn) 31% (P) ?胺碘酮早期、持續(xù)地降低嚴(yán)重心衰病人的死亡率和住院率。不宜用胺碘酮等藥物 ——對(duì)特發(fā)室速可考慮介入治療 心功能不全與心律失常 ?潛在惡性室性心律失常的治療原則： ——注意基礎(chǔ)疾病的治療 ——如無禁忌癥，從 β阻滯劑開始治療 ——若心律失常明顯，可考慮胺碘酮 ——不宜用 Ⅰ 類抗心律失常藥 ?惡性室性心律失常的治療原則： ——注意基礎(chǔ)疾病的治療 ——藥物以胺碘酮為主，無效可考慮加用 β阻滯劑 ——可用非藥物治療：外科手術(shù)，射頻消融，化學(xué)消融，ICD 其他治療進(jìn)展 其他治療進(jìn)展 ? 血管肽酶抑制劑： ——可同時(shí)抑制中性內(nèi)皮肽酶和 ACE ——血管肽酶抑制劑 Omapatrilat 在 48例心衰患者中證實(shí)可改善心功能狀態(tài)， EF↑，血壓 ↓， ANP↑， BNP↓ ——IMPRESS試驗(yàn)：在 573例心衰患者中隨機(jī)雙盲比較 Omapatrilat與 賴諾普利，隨訪 12周 ——結(jié)果示平板運(yùn)動(dòng)能力二組相似，死亡、心衰惡化住院 Omapatrilat好于賴諾普利，但副作用 Omapatrilat多于賴諾普利 其他治療進(jìn)展 ? 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)： ——腫瘤壞死因子（ TNFα）與心衰有密切關(guān)系，心衰時(shí) TNFα增高，隨心功能好轉(zhuǎn)， TNF水平降低。但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的作用尚需證實(shí) 其他治療進(jìn)展 ? 內(nèi)皮素拮抗劑： ——內(nèi)皮素是最強(qiáng)的血管收縮因子，心衰中內(nèi)皮素水平升高，在發(fā)病中可能起重要作用 ——內(nèi)皮素拮抗劑有選擇性 ETA拮抗劑（ bosentan） 和非選擇性拮抗劑（ tezosentan） ——臨床證實(shí)該類藥物可使 CI↑， PAWP↓ ——已進(jìn)行的臨床試驗(yàn)有 REACH1， INABLE，RITZ1和 RITZ2 其他治療進(jìn)展 ? 內(nèi)皮素拮抗劑： ——RITZ1為急性試驗(yàn)，隨機(jī)靜脈使用tezosentan和安慰劑 3～ 72小時(shí) ——共隨機(jī) 669例患者 ——癥狀改善，心衰加重和死亡兩組無差別，4～ 23出現(xiàn)副作用（頭痛，低血壓等） ——RITZ2試驗(yàn)顯示， tezosentan可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但心衰加重和死亡與對(duì)照組仍無差別 其他治療進(jìn)展 ? 雙心室起搏： ——約 1/3心衰病人伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ——室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯使心室收縮時(shí)相不協(xié)調(diào)，進(jìn)一步損害收縮和舒張功能 ——初步臨床試驗(yàn)證實(shí)雙心室起搏使血流動(dòng)力學(xué)改善 ——MUSTIC試驗(yàn)入選 69例病人，隨機(jī)交叉使用無效起搏和雙心室起搏。 6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量評(píng)分、峰值氧攝取明顯提高，住院下降 2/3 ——MARICLE試驗(yàn)也證實(shí)可緩解心衰患者的癥狀 ——有關(guān)遠(yuǎn)期預(yù)后的試驗(yàn)正在進(jìn)行 其他治療進(jìn)展 ? 心力衰竭的外科治療： ——心室減容手術(shù) ——背闊肌心室輔助 ——二尖瓣成形術(shù) ——心臟移植 ——心室輔助 其他治療進(jìn)展 ? 左心輔助 : ——?dú)鈩?dòng)泵和電動(dòng)泵 ——?dú)鈩?dòng)泵為非埋藏式，一般用于短期輔助 ——電動(dòng)泵為埋藏式，可用于長(zhǎng)期替代 ——手術(shù)并不復(fù)雜，但價(jià)格昂貴 埋藏式左心輔助泵 工作原理 其他治療進(jìn)展 ? 左心輔助： ——短期輔助主要適用于急癥病人和術(shù)后低心排量的病人 ——長(zhǎng)期輔助主要適用于晚期心衰，等待心臟移植者 ——全世界已有逾千例報(bào)道 ——目前已有長(zhǎng)期替代而不進(jìn)行移植的試驗(yàn) ——已有數(shù)十例撤泵的報(bào)道 21世紀(jì)心臟病學(xué)的兩大挑戰(zhàn)：心力衰竭和心房顫動(dòng) 黃帝內(nèi)經(jīng)曰： — 上醫(yī)醫(yī)未病之病 — 中醫(yī)醫(yī)將病之病 — 下醫(yī)醫(yī)已病之病 謝謝！