即墨市衛(wèi)生和計劃生育局-閱讀頁
2025-05-28 23:21本頁面
【正文】 人填表日期年月日表 山東省年度入托、入學兒童預防接種補種情況匯總表（）（預防接種單位用）預防接種門診名稱：（蓋章）轄區(qū)托幼機構(gòu)學校總數(shù)：所填表人：填表日期：年月日托幼機構(gòu)學校名稱入學（托）兒童總數(shù)查驗兒童數(shù)歲以下需補證兒童數(shù)歲以下補證兒童數(shù)需補種兒童總數(shù)需補種兒童中完成全程接種人數(shù)需補種劑次數(shù)已完成補種劑次數(shù)乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗合計表 山東省年度入托、入學兒童預防接種補種情況匯總表（）（縣級及以上匯總通用）單位名稱：（蓋章）請選擇：托幼機構(gòu)小學初中高中大中專院校填表人：填表日期：年月日單位名稱轄區(qū)托幼機構(gòu)學校入學托兒童歲以下需補證兒童數(shù)歲以下補證兒童數(shù)需補種兒童總數(shù)需補種兒童中完成全程接種人數(shù)需補種劑次數(shù)已完成補種劑次數(shù)乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗總數(shù)查驗數(shù)總數(shù)查驗數(shù)合計備注：分別按托幼機構(gòu)、小學、初中、高中、大中專院校統(tǒng)計上報。所有補種程序完成后，請將補種記錄、《預防接種證》、《國家免疫規(guī)劃疫苗預防接種完成證明》及時交給我校查驗，以便將相關(guān)信息存入學籍檔案。年月日入托、入學兒童疫苗補種記錄單疫苗名稱查驗后需補種的疫苗預約時間補種時間疫苗批號接種者簽名卡介苗年 月 日年 月 日乙肝疫苗年 月 日年 月 日乙肝疫苗年 月 日年 月 日乙肝疫苗年 月 日年 月 日脊灰疫苗年 月 日年 月 日脊灰疫苗年 月 日年 月 日脊灰疫苗年 月 日年 月 日脊灰疫苗年 月 日年 月 日百白破年 月 日年 月 日百白破年 月 日年 月 日百白破年 月 日年 月 日百白破年 月 日年 月 日白破二聯(lián)年 月 日年 月 日麻風疫苗年 月 日年 月 日麻腮風疫苗年 月 日年 月 日麻腮疫苗年 月 日年 月 日流腦疫苗年 月 日年 月 日流腦疫苗年 月 日年 月 日流腦疫苗年 月 日年 月 日流腦疫苗年 月 日年 月 日乙腦疫苗年 月 日年 月 日乙腦疫苗年 月 日年 月 日甲肝疫苗年 月 日年 月 日注：、老師在補種通知單中“查驗后需補種的疫苗”那一欄中相應的疫苗位置打“√”，并囑兒童家長帶此通知書到當?shù)亟臃N單位進行補種；預防接種單位填寫“入學、入托兒童補種記錄”中的預約時間，并囑兒童家長按預約時間到當?shù)亟臃N單位進行補種。、兒童去補種疫苗時應同時攜帶本單及預防接種證，補種記錄應同時填寫在接種證和補種記錄
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