【正文】 滑肌張力減退 ， 可出現(xiàn)尿潴留 ， 病人常易合并腎盂腎炎 。 ? 【 診斷 】 ? 主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn) 。 但在缺水或酸中毒時 ， 血清 K+可不顯示降低 。 ? 【 治療措施 】 ? (1)、 一般采用口服鉀 ， 成人預(yù)防劑量為 10%氯化鉀30～ 40ml/d（ 每 g氯化鉀含鉀 ） 。 ? (2)、 靜脈輸注氯化鉀 ， 在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用 。 補(bǔ)鉀量視病情而定 ， 作為預(yù)防 ， 通常成人補(bǔ)充氯化鉀 3～ 4g/d， 作為治療 ， 則為 4～ 6g或更多 。 、 血氯過高或肝功能損害者 ， 可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀 ， 每支 含鉀 34mmol， 可加入 。 ， 血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停 。 ， 應(yīng)注意補(bǔ)鈣 ， 因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋 ， 低血鉀糾正后 ， 可出現(xiàn)低血鈣性搐搦 。 因高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏 ， 應(yīng)及早發(fā)現(xiàn) ， 及早防治 。 可分為三類： ， 如急性腎功能衰竭的少尿階段 、 鹽皮質(zhì)激素不足等； ? （血液內(nèi)）的鉀過多，如靜脈輸入過多，過快，輸注大劑量青霉素鉀鹽或大劑量庫存血，服用含鉀藥物等； ，如缺氧、酸中毒、持續(xù)性抽搐、大量溶血、大量內(nèi)出血、大血腫、擠壓綜合征等均可使細(xì)胞內(nèi)鉀釋出。 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 （ 1）、抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時心室顫動、心臟停搏于舒張狀態(tài)。高血鉀心電圖的特征性改變是：早期 T波高而尖、 QT間期延長，隨后出現(xiàn) QRS波群增寬， PR間期延長。 血鉀濃度達(dá) 7mmol/L時 ， 四肢麻木 ， 軟癱 ， 先為軀干 ， 后為四肢 ， 最后影響到呼吸肌 ， 發(fā)生窒息 。 ? 【 診斷 】 ? 凡遇有引起高鉀血癥原因的病人 ， 要提高警惕 ， 應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行心電圖檢查 ， 如發(fā)現(xiàn)心電圖的高鉀血癥改變 ，即可確診 。 ? 【 治療措施 】 ? 首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。 ? 急救措施： （ 10%葡萄糖酸鈣 10～ 20ml） ，可重復(fù)使用 ， 鈣與鉀有對抗作用 ， 能緩解鉀對心肌的毒性作用 。 5%碳酸氫鈉溶液 60～ 100ml， 或 %乳酸鈉溶液 40～60ml， 之后可再注射碳酸氫鈉 100～ 200ml或乳酸鈉溶液 60～ 100ml， 這種高滲堿性鈉鹽可擴(kuò)充血容量 ， 以稀釋血清鉀濃度 ， 使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi) ， 糾正酸中毒以降低血清鉀濃度 ， 還有注入的鈉 ,對鉀也有對抗作用 。 ， 對心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用 。 ， 15g,口服 ,4次 /d， 可從消化道攜帶走較多的鉀離子 ， 亦可加入 10%葡萄糖 200ml中作保留灌腸 。 所使用的方法是比較煩瑣而且不夠精確 。 三種定義如下：酸是陰離子 ， 堿是陽離子；酸是固定陰離子 ， 堿是固定陽離子；酸是H+供給者 ， 堿是接受者或 OH供給者上述三種定義中的第三種是合理的 ， 它與化學(xué)上的概念一致 ， 也真正反映體內(nèi)離子的化學(xué)作用 。 酸堿平衡障礙所研究的基本變化就是[H+]在體液中的升降 。 ? 首先 ， 上述兩個定義中的酸與堿仍是與 “ 酸是陰離子 ，堿是陽離子 ” 的概念相聯(lián)系的 。 其次固定陰離子分兩部分為妥 ， 即固定陰離子和緩沖陰離子 。 ? 酸堿平衡障礙類型命名上的混亂 ? 長期以來 ， 文獻(xiàn)上有一種以血氯高低來命名酸堿平衡障礙的方法 ， 歸結(jié)起來它是這樣的： ? 一 、 機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié) ? （ 一 ） 血漿緩沖系統(tǒng)： HCO3/H2CO3； Pr/HPr； HPO42/ H2PO4－ ? 紅細(xì)胞系統(tǒng)： Hb/HHb； HbO2/HHbO2； HPO42/H2PO4 ? 組織間液緩沖系統(tǒng)： HCO3/ H2CO3； HPO42/H2PO4 ? （ 二 ） 肺的調(diào)節(jié)作用： ? 通過改變呼吸運動 ， 調(diào)節(jié) CO2排出量 ， 控制血漿[H2CO3]濃度 。 ? 正常值：動脈血 ～ ? 意義：區(qū)分酸堿中毒 。 ? 正常值： ～ (33～ 46mmHg,平均 40mmHg) ? 意義：反應(yīng)呼吸因素的指標(biāo) 。 ? 正常值： 22～ 27mmol/L（ 24mmol/L） ? 意義：反映代謝因素的指標(biāo) 。 ? 正常值： AB=SB ? 意義： ? （ 1） 判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo) 。 ? （ 四 ） 緩沖堿 （ buffer base ,BB） ? 概念：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子總和 。 （ 五 ） 堿剩余 （ base excess ,BE） ? 概念： ? 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （ 3738℃ ， 血氧飽和度100%， 用 PaCO240mmHg氣體平衡及血紅蛋白 150g/L） ， 用酸或堿將 1L全血或血漿滴定到 pH為 。 正常值： 0177。 （ 六 ） 陰離子間隙 （ anion gap , AG） 概念：血漿中未測定陰離子 （ UA） 與未測定陽離子 （ UC） 的 差值 。 ? 常用指標(biāo)小結(jié) ? 1 區(qū)分酸鹼中毒： pH ? 2 反映代謝因素指標(biāo)： SB， BB， BE， ? AG， AB ? 3 反映呼吸因素指標(biāo)： PaCO2 ? 三 、 堿平衡紊亂分類 ? （ 一 ） 根據(jù) pH變化 ? 1 酸中毒 pH ? 2 堿中毒 pH ? （ 二 ） 根據(jù)起始病因 ? 1 呼吸性酸堿平衡紊亂 [H2CO3]原發(fā)改變 ? 2 代謝性酸堿平衡紊亂 [HCO3]原發(fā)改變 ? （ 三 ） 根據(jù)代償狀況 ? 1 代償性 [HCO3/ H2CO3]=20/1； pH=～ ? 2 失代償性 pH超出正常范圍 。 ? 原因 ? 主要原因：固定酸過多 ， HCO3丟失 ↑ ? Ⅰ 、 HCO3丟失過多 ? （ 1） 直接丟失過多： ? （ 2） 血液稀釋 ， 使 HCO3濃度下降 ? Ⅱ 、 固定酸過多 ， HCO3緩沖丟失： ? （ 1） 固定酸產(chǎn)生過多： ? ① 乳酸酸中毒 （ lactic acidosis） ? ② 酮癥酸中毒 （ ketoacidosis） ： ? （ 2） 外源性固定酸攝入過多： ? ① 水楊酸中毒 ? ② 含氯的成酸性藥物攝入過多 ? （ 3） 固定酸排泄障礙 ? Ⅲ 、 高血鉀： ? K＋ 與細(xì)胞內(nèi) H＋ 交換 ? 遠(yuǎn)曲小管上皮泌 H＋ 減少 （ 反常性堿性尿 ） ? 分類 ? Ⅰ 、 AG增高性代酸 ? 特點： AG升高 ， 血氯正常 ? 機(jī)制：血漿固定酸 ↑ ? Ⅱ 、 AG正常性代酸 ? 特點： AG正常 ， 血氯升高 ? 機(jī)制： HCO3丟失 ↑ ? 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) ? 各調(diào)節(jié)機(jī)制相繼發(fā)揮作用 。 ） ? Ⅶ 防治原則：防治原發(fā)??；改善微循環(huán) ， 維持電解質(zhì)平衡；應(yīng)用鹼性藥 。 ? 原因 主要原因：肺通氣障礙 ， CO2吸入過多 。 ? 防治原則 同代酸 ， 加強(qiáng)呼吸機(jī)管理 。 ? 原因 主要原因： H+丟失 ， HCO3過量負(fù)荷 ? Ⅰ .H+丟失 ? （ 1） 經(jīng) 胃丟失 丟失 H+；丟失 CL（ 低氯性堿中毒 ） ；丟失 K+（ 低鉀性堿中毒 ） ；丟失體液 ? （ 2） 從腎丟失 （ 藥物的影響 ,疾病的影響 ） ? Ⅱ .HCO3過量負(fù)荷 ? Ⅲ .H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ? 低血鉀： K＋ 與細(xì)胞內(nèi) H＋ 交換；遠(yuǎn)曲小管上皮泌 H＋ 增加 （ 反常性酸性尿 ） ? 分類 ? Ⅰ . 鹽 水 反 應(yīng) 性 堿 中 毒 （ salineresponsive alkalosis） ? 特點：有效循環(huán)血量不足或低氯造成 ? Ⅱ ． 鹽 水 抵 抗 性 堿 中 毒 （ salineresistant alkalosis） ? 特點：醛固醇增多癥或低血鉀造成 ? 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) ? 各調(diào)節(jié)機(jī)制相繼發(fā)揮作用 。 ? （ 四 ） 呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis) ? 概念：由于 PaCO2（ 或 H2CO3） 原發(fā)性減少導(dǎo)致的 pH升高 。 ? Ⅰ 低張性缺氧 ? Ⅱ 肺疾患 ? Ⅲ 呼吸中樞受刺激 ? Ⅳ 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) ? 分類 ? Ⅰ 急性呼吸性堿中毒 ? Ⅱ 慢性呼吸性堿中毒 ? 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) ? Ⅰ 細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖 （ 急性呼堿主要代償 ） ? (1) 細(xì)胞內(nèi)外 H+K+交換 ? (2) 紅細(xì)胞內(nèi)外 HCO3CL交換 ? 結(jié)果：血 pH降低 ， 血鉀降低 ， 血氯增高 ? Ⅱ 腎的代償調(diào)節(jié) （ 慢性呼堿主要代償 ） ? 血氣特點 pH PaCO2 SB AB BB BE ? 對機(jī)體的影響 ? 基本同代堿 ， 手足搐弱 ， 在急性呼堿時更易出現(xiàn)；腦血管收縮 ， 腦組織缺氧加重 。 ? 單純型 ABD小結(jié) ? 1 概念： ? 根據(jù)原發(fā)變化因素及方向命名 。 ? 3血氣特點： ? 呼吸性 ABD， 血液 pH與其它指標(biāo)變化方向相反； ? 代謝性 ABD， 血液 pH與其它指標(biāo)變化方向相同 。 ? 呼酸： CO2排出減少吸入過多 ， 使血漿 [H2CO3]升高 。 ? 呼堿：通氣過度 CO2呼出過多 ， 使血中 [H2CO3]降低 。 ? （ 2） 代償是有限度的 。 ? 五 、 混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 (mixed acidbase disorders) ? 概念 ：同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時存在 。 ? （ 二 ） 相消性混合型 ABD： ? 兩因素變化方向一致 （ 代酸 +代堿除外 ） ； pH變化可不變 ， 可正常 ， 偏高或偏低 。 ? 六 、 酸堿平衡紊亂類型的判斷 ? 一劃五看簡易判斷法 ? 一劃：將多種指標(biāo)簡化成三項 ， 并用箭頭表示其升降 。 ? 三看 “ 繼發(fā)性變化 ” 是否符合代償規(guī)律定單混 ? 1 ＂繼發(fā)性變化＂的方向 : ? (1) 與原發(fā)性變化方向一致： ? 單純型 ABD， 混合型 ABD； ? (2)與原發(fā)性變化方向相反： ? 混合型 ? ２ ． “ 繼發(fā)性變化 ” 的數(shù)值 ? (代償預(yù)計值 ） ? （ 1） 數(shù)值在代償預(yù)計值范圍內(nèi) ， 為單純型 ABD； ? （ 2） 數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計值 ， 為混合型 ABD ? 代償預(yù)計公式與代償預(yù)計值 ? 慢 性 呼 酸 代 償 預(yù) 計 公 式 ： Δ[HCO 3－ ]↑= 2177。 3=[ 2 + 24] 177。 其 PaCO2為60mmHg/L。 3=[ (6040)+24]177。 3=2935 mmol/L ? 例 一位肝性腦病病人 ， pH = , PaCO2 =2 mmHg, HCO3－ = 。 =[ (40)]177。 mmol/L ? HCO3－ ={正常 HCO3值 +Δ[HCO 3－ ]}177。 =177。 該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂 ？ ? Δ[HCO 3－ ]↑=[ 2]177。 3= 177。 3= { + 24}177。 3= mmol/L ? 四看 AG定單混 ， 定兩三 ? 1． AG升高＞ 14mmol/L， 提示有帶代酸 ， 大于 30 mmol/L肯定有代酸存在 。 ? 潛在 [HCO3]=[HCO3]實測值 +ΔAG ? 如果 ΔAGΔ[HCO 3]。均提示代堿存在 。 該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂 ？ ? AG = Na+(HCO3 － +CL － )=137(+85)= mmol/L ? 五看臨床表現(xiàn)做參考