【正文】 性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。 非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（1）達(dá)比加群：達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。 95% CI –），大出血事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但達(dá)比加群的所有出血事件更少。利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次）在減少?gòu)?fù)發(fā)癥狀性VTE或VTE相關(guān)死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝素/華法林治療，安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù)合事件發(fā)生率更低。依度沙班在復(fù)發(fā)癥狀性VTE或致死性PE方面不劣于華法林，且大出血或臨床相關(guān)的非大出血發(fā)生率更低。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療，但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用。溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。 臨床常用溶栓藥物及用法我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rtPA）兩種。（2）rtPA： rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重 。相對(duì)禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓 180 mm Hg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍。 溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（4）使用rtPA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50 mg。（5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80 秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。由于溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，以及有時(shí)可能需要立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后的數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或者磺達(dá)肝癸鈉。4. 外科血栓清除術(shù)對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者，在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時(shí)性和可回收性，臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長(zhǎng)時(shí)間。長(zhǎng)期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。（2）不伴休克或低血壓的PE（中危或低危PE）：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。PE確診后，應(yīng)采用有效的臨床評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層。對(duì)中高?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療；對(duì)中低危患者，建議給予抗凝治療。目前證據(jù)表明：（1）PE患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療；（2）6或12個(gè)月后停止抗凝治療與3個(gè)月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似；（3）長(zhǎng)期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。1. 誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。2. 無(wú)誘因PE無(wú)誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)月?？筛鶕?jù)以下列情況鑒別患者是否具有長(zhǎng)期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。目前，尚無(wú)評(píng)價(jià)接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。 對(duì)于首次發(fā)作的無(wú)誘因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療。血栓形成傾向分子攜帶者、狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子V Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突變者，在首次無(wú)誘因VTE發(fā)作后均需長(zhǎng)期抗凝治療。3. 腫瘤合并PE活動(dòng)期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，最初12個(gè)月的復(fù)發(fā)率約20%，因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長(zhǎng)期抗凝治療。6個(gè)月后應(yīng)給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動(dòng)期則長(zhǎng)期給予低分子量肝素或VKA治療。有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療。雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低。 12 / 12