【正文】 (1)腹型癲癇。 【急診治療】 (一)基本治療1．密切觀察生命體征。3．做好術(shù)前準(zhǔn)備。5．懷疑急腹癥時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診(1)腹膜刺激征(腹肌緊張，壓痛、反跳痛，板狀腹)。 (3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 (5)懷疑腸缺血。(7)腎結(jié)石 (8)血性腹水。 (10)懷疑宮外孕。 (二)支持治療1．麻醉鎮(zhèn)痛劑 (1)應(yīng)用前請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診。 (3)現(xiàn)在有醫(yī)師認(rèn)為患者生命體征穩(wěn)定可考慮使用 1)一旦嚴(yán)重疼痛緩解，患者配合可能更好，可加快腹痛診斷。2．止吐劑 (1)胃復(fù)安。3．抗生素 腹膜炎；腹腔空腔臟器穿孔；膽囊炎；胃腸炎；闌尾炎；膈下膿腫。 (2)β內(nèi)酰胺類藥物。(三)各類病因治療1．腹主動(dòng)脈瘤 (1)特點(diǎn)1)腹部背部疼痛。3)腹部B超和cT明確診斷。2．主動(dòng)脈夾層(1)特點(diǎn)1)主動(dòng)脈增寬。3)B超，CT，血管造影明確診斷。3．脾破裂 脾切除或脾縫合術(shù)。5．闌尾炎 手術(shù)切除闌尾。(2)必要時(shí)急診切除膽囊。7．腸系膜缺血(1)特點(diǎn)1)老年，冠心病史。3)腹痛可進(jìn)展為腹膜炎。5)x線示門脈循環(huán)區(qū)域腸管脹氣、積氣。(2)措施 外科手術(shù)。2)尿常規(guī)：紅細(xì)胞。(2)措施1)靜脈補(bǔ)液。3)如結(jié)石不能去除，用碎石術(shù)或外科取石術(shù)?！玖粲^指征】1．患者一般情況看起來差。3．疼痛不易控制。5．需靜脈滴注抗生素。7．出院后因獨(dú)住、住所偏遠(yuǎn)等原因無條件密切隨診者。(2)免疫缺陷患者。2．生命體征不穩(wěn)定患者(包括精神和意識(shí)狀態(tài)改變者)。4．有低血壓，敗血癥，腹膜炎體征。6．有嚴(yán)重并發(fā)癥(如糖尿病，高齡患者)?！境鲈褐刚鳌?．生命體征穩(wěn)定。3．無外科手術(shù)指征。5．疼痛緩解，一般情況良好。(1)出院前作全面評(píng)價(jià)(如詳細(xì)的腹部查體)。第八節(jié) 頭 痛【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀1．頭痛發(fā)作情況 突發(fā)，漸發(fā)，慢性反復(fù)。3．嚴(yán)重程度 如蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為劇烈頭痛。5．位置 單側(cè)，枕部，面部，額顳部，頸部。7．緩解因素或誘因 勞累，酒精，藥物。（三)體格檢查要點(diǎn) 1．生命體征：體溫，呼吸，脈搏，血壓 2．心血管：心率，節(jié)律，雜音；顳動(dòng)脈、顳下頜關(guān)節(jié)觸痛。 4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反應(yīng)，眼外運(yùn)動(dòng)，眼底)，牙齦，扁桃體，鼻竇。 6．神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)學(xué)檢查，小腦運(yùn)動(dòng)，外周運(yùn)動(dòng)，感覺功能。 2．職業(yè)，家庭關(guān)系，睡眠習(xí)慣。 4．外傷，中毒，感染，用藥史。 (2)牽引性頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、缺血性腦病、腦腫瘤、高血壓急癥或緊迫狀態(tài)、其他引起顱內(nèi)壓升高或嚴(yán)重降低病變。(4)炎癥性病變顳動(dòng)脈炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。(2)有生以來最劇烈的頭痛。(4)突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作。(6)意識(shí)或精神狀態(tài)改變。(8)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。 2．建立靜脈通路。 2．結(jié)合病史作相應(yīng)檢查。 2．腎功能，電解質(zhì)，血糖。 4．血沉(懷疑顳動(dòng)脈炎)。 6．心電圖。(2)急性，劇烈頭痛或首次發(fā)作頭痛。(4)咳嗽或用力大便時(shí)頭痛加重。(6)顱內(nèi)壓增高征象。(8)頭痛伴發(fā)熱，皮疹。(10)意識(shí)或精神狀態(tài)改變。8．頭顱MRI(1)懷疑腦干病變。9．腰椎穿刺(1)懷疑顱內(nèi)感染。10血管造影(懷疑非偏頭痛性血管性頭痛)。【頭痛病因分析】(一)偏頭痛1．有先兆癥狀(如視覺癥狀，幻覺)。3．單側(cè)，嚴(yán)重，搏動(dòng)性頭痛。5．可有家族史．女性多于男性。2．雙側(cè)，中度．非搏動(dòng)性頭痛。4．壓迫頭皮可增加疼痛感。2．反復(fù)發(fā)作。4．疼痛部位涉及眼，太陽(yáng)穴，面，頸部。6．眼瞼下垂，瞳孔縮小。8．20～45歲，男性多見。2．急性硬膜下血腫 精神狀態(tài)改變，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。4．硬膜外血腫 外傷史，意識(shí)有波動(dòng)性變化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征進(jìn)展。6．顱內(nèi)占位性病變 醒后頭痛，進(jìn)行性加重，用力大便后加重，失語(yǔ)、偏癱、視野及意識(shí)精神狀態(tài)等改變。8．三叉神經(jīng)痛 短暫，電擊樣面部疼痛。10．鼻竇炎 額部鈍痛或劇痛，晨重晚輕，彎腰或咳嗽時(shí)加重，鼻竇壓痛。頭皮動(dòng)脈變硬和腫脹。2．建立靜脈通路。4．必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。6．雖然急診頭痛就診的患者以緊張性和血管性頭痛為主，急診醫(yī)師首要任務(wù)是排除引起頭痛的嚴(yán)重病因。(二)頭痛急診處理(1)房間安靜，避光。2)二氫麥角胺：～1mg，肌注。2)嗎啡：～20mg，靜脈、肌肉或皮下注射。2)異丙嗪：25～50mg，靜脈注射或肌注。(6)5羥色胺受體阻滯劑：舒馬坦：6～8mg，SQ。(8)止吐藥物：胃復(fù)安10mg，靜推?！玖粲^指征】1．癥狀未獲緩解。3．顱腦外傷后頭痛。2．器質(zhì)性病變相關(guān)頭痛。4．長(zhǎng)期偏頭痛，劇烈嘔吐，不能進(jìn)食。6．有明確內(nèi)外科疾病的復(fù)雜性頭痛。8．下列情況收人監(jiān)護(hù)病房 (1)急性腦血管意外。 (3)外傷后劇烈頭痛。 (5)懷疑動(dòng)脈瘤。 【出院指征】1．頭痛為偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛，癥狀緩解后。3．神經(jīng)內(nèi)科隨診。（1）眩暈常為目眩感覺。3．中樞性眩暈 漸發(fā)，癥狀輕，持續(xù)，不受頭位變化影響。2．空間失定向。4．惡心，嘔吐。 2．心血管系統(tǒng) 心率，節(jié)律，心臟和血管雜音。 4．眼 眼震(周圍性眩暈：水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，直視可止住眼震；中樞性眼震：眼震可水平、垂直、旋轉(zhuǎn)，如垂直單側(cè)眼震提示腦干病變，連續(xù)，直視止不住眼震)，瞳孔．眼底。 6．神經(jīng)系統(tǒng) 顱神經(jīng)，小腦功能。 2．伴隨癥狀，如有無意識(shí)障礙、頭痛及肢體運(yùn)動(dòng)障礙。 4．外傷史。 【病因】 1．外周性眩暈 良性發(fā)作性位置性眩暈(原因不明，發(fā)作與頭位有關(guān))；急性或慢性中耳炎；美尼爾病(眩暈，耳鳴，聽力下降)；急性迷路炎；前庭神經(jīng)元炎；內(nèi)耳藥物中毒(氨基糖甙類，紅霉素，奎寧，水楊酸制劑，速尿)；暈動(dòng)病(乘車船或飛機(jī)時(shí)發(fā)生，罕有眼震)；外傷如鼓膜穿孔。3．其他低血壓，嚴(yán)重心律失常；中重度貧血；中毒感染性疾?。谎墼葱匝?遮蔽病側(cè)眼球眩暈消失)。 2．建立靜脈通路。 2．聽力評(píng)估。 (二)備選檢查 血常規(guī)；腎功能，電解質(zhì)，血糖；妊免試驗(yàn)(育齡期婦女)；心電圖；頭顱cT或MRI(懷疑中樞性眩暈、顱內(nèi)腫瘤及腦外傷時(shí))；血管造影(懷疑椎基底動(dòng)脈供血不足)；頸椎正側(cè)位片(懷疑頸椎病)。 2．區(qū)分中樞性眩暈還是周圍性眩暈(見癥狀部分)。 (二)鑒別診斷 1．頭昏(患者常把虛弱、眼花、頭重腳輕及站立不穩(wěn)等不適描述為頭昏)。不能自控體位)。 4．甲狀腺功能減退。 6．神經(jīng)官能癥。 2．反復(fù)劇烈嘔吐者，靜脈補(bǔ)液。 4．防止意外損傷。 6．各?？漆t(yī)師會(huì)診。 (2)眩暈合并耳鳴、聽力喪失時(shí)，耳鼻喉科。 (4)眩暈與起立、站立姿勢(shì)有關(guān)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科。 (二)緩解眩暈癥狀 1．苯海拉明 25～50mg，肌注或口服，q6h。 3．安定 ～10mg，靜脈注射或口服，q8h。(三)明確診斷。2．顱腦外傷。4．中樞性眩暈。【住院指征】1．難治性眩暈，伴惡心、嘔吐。3．各?？漆t(yī)師認(rèn)為需要的疾病，如腦血管意外。2．周圍性眩暈且病情穩(wěn)定。第十節(jié) 腹 瀉【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀1．急性腹瀉(1)起病急驟。(3)糞便量多而稀薄，伴腸鳴音。(5)腸絞痛．里急后重。(2)每天排便數(shù)次。(4)腹瀉與便秘交替。2．發(fā)熱和里急后重。4．皮疹和關(guān)節(jié)痛。 2．一般體征 脫水，營(yíng)養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)。 4，腹部 脹氣，包塊，壓痛。 5．骨關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹。 2．腹瀉特點(diǎn)次數(shù)，量，性狀等。 4．既往史 傳染病接觸史，用藥史，過敏反應(yīng)史，消化系疾病和糖尿病史。2．腸黏膜面積減少：如短腸綜合征。4．先天性選擇吸收障礙。2．內(nèi)源性促分泌物 如血管活性腸肽、胃泌素、降鈣素。 (四)滲出性腹瀉 1．感染性炎癥。 3．放射性炎癥。 5．腸道腫瘤。（五）運(yùn)動(dòng)性腹瀉 L．腸易激綜合征。 3．類癌綜合征?！驹呵疤幚怼? 1．建立靜脈通路。 3．老年，心臟病患者ECG。2．便常規(guī)。(二)備選檢查1．便培養(yǎng)。3．血、尿淀粉酶。5．X線鋇灌腸和鋇餐檢查?！靖篂a診斷和鑒別診斷】（一）腹瀉診斷1．大便次數(shù)超過3次／d。（二）急性和慢性腹瀉1．急性腹瀉 病程3周。（三）病因分析思路1．區(qū)分急性和慢性腹瀉 (1)急性腹瀉常見病因；腸道感染，食物中毒，藥物因素。小腸吸收不良，腸蠕動(dòng)紊亂。 (2)非感染性因素：炎性腸?。[瘤，食物中毒等。【急診治療】 （一）基本治療 1．建立靜脈通路，補(bǔ)液。 （二）病因治療 1．感染性腹瀉 諾氟沙星．環(huán)丙沙星．左旋氧氟沙星，復(fù)方新諾明，阿莫西林，甲硝唑。 3．高滲性腹瀉 停食或停用造成高滲的食物或藥物。 （三）對(duì)癥治療 1止瀉藥 鞣酸蛋白，次碳酸鉍，氫氧化鋁凝膠，復(fù)方樟腦酊，可待因，復(fù)方苯乙哌酊()，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。 3．解痙止痛劑 阿托品、654—2。 【留觀指征】 1．老年患者。 【住院指征】 1．非感染性腹瀉。 【出院指征】 1．無嚴(yán)重脫水表現(xiàn)的感染性腹瀉患者。第十一節(jié) 惡心與嘔吐【臨床表現(xiàn)】 (一)基本癥狀1．惡心 引起嘔吐沖動(dòng)的胃內(nèi)不適感。 (二)伴隨癥狀1．發(fā)熱。3．多汗，唾液分泌過多。5．胸痛，心絞痛。7．腹痛，腹脹，腹瀉。9．頭痛，頭昏，眩暈。 2．一般情況脫水，體重下降，消瘦，貧血。 4．頸頸項(xiàng)強(qiáng)直，克布氏征。 6．腹部胃型，腹肌緊張，壓痛，腹部腫塊，腸鳴音。 （四）問診要點(diǎn)1．年齡，性別，女性月經(jīng)史。3．嘔吐特點(diǎn)，嘔吐方式(與進(jìn)食關(guān)系，是否為噴射性等)，嘔吐物特點(diǎn)，伴隨癥狀。5．詢問系統(tǒng)性疾病。【病因】1．胃腸道及腹腔臟器病變胃炎，食管炎；消化性潰瘍，出血，穿孔；消化系統(tǒng)腫瘤；腸梗阻，腸缺血；細(xì)菌性食物中毒；胃腸動(dòng)力性疾病(如胃輕癱)；膽囊炎，膽石癥；胰腺炎；肝炎；闌尾炎；腹膜炎；腎結(jié)石；宮外孕；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦出血．腦梗塞，腦瘤；腦水腫．腦積水；腦膜炎，腦炎；腦震蕩；顱內(nèi)壓增高；嚴(yán)重頭痛?！驹呵疤幚怼?．建立靜脈通路?！炯痹\檢查】（一）基本檢查1．血常規(guī)。3．嘔吐物性狀，潛血試驗(yàn)。2．肝功能與肝炎病毒學(xué)指標(biāo)。4．心肌損傷標(biāo)志物。6．大便培養(yǎng)。8．心電圖(1)老年。(3)冠心病高危人群。(2)腸嗚音減弱。10．腹部B超(肝，膽，胰，脾，腎)。12．頭顱CT(1)噴射性嘔吐?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷1．病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。(2)腦血管意外。(4)胰腺炎，闌尾炎。(6)急性重癥肝炎。(8)腸梗阻，腸壞死。(10)各種內(nèi)分泌危象。(12)急性閉角性青光眼。 (2)食管賁門黏膜撕裂癥。 2．咯血?！炯痹\治療】 （一）基本治療 1．坐位或側(cè)臥位，防止誤吸。 3．建立靜脈通路。 5．難治性嘔吐和腸梗阻置人鼻胃管減壓。 （二）止吐 1．胃復(fù)安 10～20mg，靜脈或肌肉注射。 3．恩丹西酮，樞復(fù)寧，維生素B6?！玖粲^指征】 1．嘔吐不能進(jìn)食。【住院指征】1．難治性嘔吐。3．基礎(chǔ)疾病需要住院?！境鲈褐刚鳌?．考慮為(非危及生命)潰瘍、胃炎所致。3．能口服補(bǔ)液。第十二節(jié) 發(fā) 熱【臨床表現(xiàn)】 (一)基本表現(xiàn)1．體溫升高 (1)口腔內(nèi)舌下溫度℃。 (3)腋溫37℃。 (2)中等度熱：℃~39℃。 (4)超高熱：4l℃。 (2)弛張熱：體溫24h內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃．甚至更多，見于敗血癥、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱及惡性組織細(xì)胞疾病。(4)波狀熱：見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤及脂膜炎等。 (6)不規(guī)則熱：見于流感、支氣管肺炎、敗血癥及惡性瘧等。2．食欲減退。4．頭痛，肌肉酸痛，肌肉痙攣。 (三)體格檢查要點(diǎn)1．生命體征 體溫(最好測(cè)直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。3．頸部 甲狀腺，腦膜刺激征。5．心臟 心率，奔馬律，心臟雜音。7．皮膚 四肢 淋巴結(jié)，皮溫，出汗。8．神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)狀態(tài)，局灶體征。2．發(fā)作前周圍環(huán)境溫度和濕度。4．詢問系統(tǒng)疾病史。2．結(jié)締組織和過敏反應(yīng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；急性皮肌炎；結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；血清??；藥物熱。4．組織壞死急性心肌梗死；急性胰腺炎；臟器出血，栓塞或血栓形成；大面積燒傷；急性溶血。 【院前處理】]．注意患者生命體征。3．為避免掩蓋病情，一般發(fā)熱無需特殊處理。(2)物理降溫(酒精、冰袋)。2．血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù))。4．胸片(如發(fā)熱原因不能通過查體明確時(shí))。2．血培養(yǎng)。C反應(yīng)蛋白。5．頭顱CT和(或)腰椎穿刺(1)發(fā)熱合并意識(shí)、精神狀態(tài)改變?！驹\斷和鑒別診斷】(一)病因分析1．急診重點(diǎn)(1)在急性感染性疾病最多見。(3)急診重點(diǎn)是盡可能明確診斷和排除下列潛在嚴(yán)重后果疾患1)敗血癥。3)急性腦血管意外。5)急性心肌梗死。7)藥物戒斷。9)環(huán)境相關(guān)發(fā)熱性疾病。(2)全身不適，伴肌痛、關(guān)節(jié)痛。(4)急性淋巴結(jié)或脾臟腫大。3．藥物熱(1)任何藥物均可產(chǎn)生藥物熱。(3)停藥后2