【正文】 同脊麻。 （2）平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙。 4. 消毒：術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進(jìn)行，范圍以穿刺點為中心上、下4椎體，側(cè)達(dá)雙側(cè)腋中線，鋪手術(shù)巾。 6. 穿刺方法： （1）直入法：，換9號針開皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持18G穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行，經(jīng)棘上韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅韌感，取出針芯，接2ml針筒（內(nèi)有生理鹽水１ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進(jìn)針，每次進(jìn)針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無阻力，證明針尖已達(dá)硬膜外腔。 （3） 穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用導(dǎo)管測量進(jìn)針深度并插入導(dǎo)管，然后右手頂住導(dǎo)管，左手退針，硬膜外腔留置導(dǎo)管3cm，妥善固定導(dǎo)管后用手掌按住背部導(dǎo)管囑病人翻身仰臥。 【 劑量與濃度 】 1. 高位硬膜外阻滯：用于頸部、上肢、胸壁手術(shù)，穿刺部位位于T6以上，操作者應(yīng)具有一定經(jīng)驗，常規(guī)應(yīng)用動脈血氧飽合度監(jiān)測。 2. 中位硬膜外阻滯：用于上、中腹部手術(shù)，穿刺部位位于胸6～12之間，2%利多卡因20ml，1％地卡因４ml，％腎上腺素3～4滴，％％地卡因混合液，先給試驗劑量4～5ml，以后按需追加，維持時間為1～，%布吡卡因，給藥方法同上，維持時間約為1～。 【 并發(fā)癥 】 1. 全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止。 （2）處理：立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見心肺復(fù)蘇。 3. 低血壓、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。 4. 硬膜外腔血腫：穿刺損傷引起，臨床表現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后決定于早期手術(shù)減壓，穿刺或連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血，應(yīng)謹(jǐn)慎施行或放棄硬膜外腔阻滯。病人當(dāng)即訴放射性疼痛。以預(yù)防為主，一旦發(fā)生，需加強隨訪。 骶管阻滯麻醉 【 適應(yīng)證 】 肛門會陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。 【 操作方法 】 1. 體位：患者俯臥，髖下墊一枕以抬高臀部，兩腿略分開，腳跟外旋，也可取側(cè)臥位。 3. 穿刺方法：沿骶骨中線向下按摸觸及骶裂孔，取7號針，骶裂孔中點作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈45度，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿破骶尾韌帶后有明顯突破感，即進(jìn)入骶管，將針壓平，方向改為15度，繼續(xù)前行1～2cm，注入鹽水無阻力，回抽無血及腦脊液即可注入試驗劑量（不超過5ml），5分鐘后無脊麻現(xiàn)象，骶骨尾部皮膚感覺明顯減退，示針尖位置恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入。 【 注意事項 】 1. 穿刺針不超過骶2水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。 【 并發(fā)癥 】 同低位硬膜外麻醉。 【 種 類 】 1. 高位腰麻：麻醉平面在T6以上，呼吸循環(huán)抑制明顯。 2. 中位腰麻：麻醉平面在T6～T10之間，對呼吸循環(huán)有影響，很少用。 4. 鞍麻：麻醉范圍在肛門會陰區(qū)。 2. 定位：髂后上棘最高點連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或4~5腰椎間隙，穿刺點可選擇腰3~4或腰2~3間隙。 【 穿刺方法 】 1. 直入法：穿刺間隙中點作皮丘及局部浸潤麻醉后，左手拇指固定皮膚，右手持9號蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進(jìn)入硬膜外腔，穿過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓，抽出針芯有腦脊液流出即可證實進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺針傾斜15度向中線方向刺入，其余操作同直入法。 2. 以１％普魯卡因1ml加10％葡萄糖及3％麻黃堿各1ml配成所謂111溶液。 【 調(diào)節(jié)平面 】 注射后囑病人輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥3～5分鐘后翻身仰臥，用細(xì)針從下肢向胸，腹輕刺，檢查感覺改變與消失區(qū)，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位，在5～10分鐘內(nèi)按手術(shù)要求調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于會陰部。 2. 禁忌證： （1）絕對禁忌證：休克、顱高壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、惡液質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。 【 并發(fā)癥及處理 】 1. 低血壓： （1）原因： 1）交感神經(jīng)阻滯，血管擴張及血溶量相對不足。 （2）處理： 1）吸氧、加速補液。 3）～１mg靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥等。 （2）處理：鼻氧吸入，必要時面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，同時維持循環(huán)。 （2）處理：給氧氣、糾正低血壓、～1mg靜脈或肌肉注射。 （1）原因：腦脊液從硬膜穿刺孔漏出致顱壓降低，腦組織下沉，腦膜及血管受牽拉所致。 （3）處理：繼續(xù)平臥休息，補液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注維生素C，必要時硬膜外腔注射生理鹽水20～30ml、中藥或針灸治療等。 【 適應(yīng)證 】 頸部手術(shù)，如甲狀腺次全切除術(shù)等。 【 操作方法 】 1. 體位：仰臥，頭偏對側(cè)； 2. 定位：病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌，穿刺點位于胸鎖乳突肌后緣中點，與頸外靜脈交叉處（相當(dāng)C4水平，平甲狀軟骨上緣）； 3. 穿刺方法：，穿刺點處作皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針，在頸前筋膜前方尋找橫突，此時病人有酸脹感，回抽無血也無腦脊液后緩慢注入局麻藥。在40ml混合液中加入1：1000腎上腺素2滴（7號針），如遇甲亢、高血壓、心動過速，心臟病患者則不加腎上腺素； 2. 1%%%布比卡因，不加腎上腺素，劑量同上。s綜合征：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，面部血管擴張，鼻塞，皮膚干燥，短期內(nèi)無需處理； 6. 椎動脈損傷引起出血； 7. 心動過速和血壓升高： （1）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥：根據(jù)病情用安定、氟哌啶或哌替啶等； （2）吸氧，對高血壓患者局麻藥中毒避免加腎上腺素； （3）必要時用心律平、慢心律、美托洛爾或西地蘭等。從椎間孔穿出后，在前、中斜角肌之間合并成上、中、下三干，其中上干由C5~6組成，中干由C7組成，下干由C8T1組成，至鎖骨平面上每干又分成前后兩股共6股，至腋窩頂部上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股延伸為內(nèi)側(cè)束，三個后股組成后束，在腋窩中部分出正中、橈、尺神經(jīng)。 2. 適應(yīng)證：肩部、上臂、前臂橈側(cè)手術(shù)和骨、關(guān)節(jié)復(fù)位，橈側(cè)阻滯較完全。穿刺點處作皮丘，刺入肌間溝，方向向內(nèi)、后、下向骶尾部或是尋找異感，找到異感后固定針頭，回抽無血及腦脊液即緩慢注藥。地卡因濃度較利多卡因小10倍。s綜合征：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，癥狀詳見頸叢阻滯并發(fā)癥； （2）膈神經(jīng)阻滯：患者訴胸悶、氣急，聽診同側(cè)呼吸音減低。 （3）局麻藥誤入椎動脈：可引起驚厥，意識喪失，處理：詳見局麻藥毒性反應(yīng)； （4）氣胸：胸悶、氣急。處理：立即心肺復(fù)蘇，參見全脊麻醉處理。肌皮神經(jīng)在進(jìn)入腋窩前已經(jīng)分出。 3. 操作方法： （1）體位：仰臥，患臂外展90176。固定針頭，回抽無血可緩慢注入局麻藥。 （2）小兒：同肌間溝法。 （2）局麻藥誤入血管，立即出現(xiàn)嚴(yán)重的局麻藥毒性反應(yīng)，驚厥，意識喪失，處理：見局麻藥毒性反應(yīng)。 2. 體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。 4. 大量輸血和換血療法。 【 禁忌證 】 1. 血小板或其它凝血機制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫。 3. 血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌。 【 頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù) 】 1. 穿剌置管工具：包括穿剌針、導(dǎo)引鋼絲、擴張器、中心靜脈導(dǎo)管等，成人選用16G或18G穿剌針，嬰幼兒可選用20G或22G穿剌針。 2. 進(jìn)路及定位： （1）中間進(jìn)路：在胸鎖乳突肌三角頂點穿剌進(jìn)針，必要時使患者抬頭，則三角顯露清楚。在三角頂點定位時，左手指觸及內(nèi)側(cè)的頸動脈，進(jìn)針時可以避開。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，以免損傷頸總動脈。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。常規(guī)消毒鋪巾，穿剌點局麻。 （3）邊進(jìn)針邊抽回血，抽到靜脈血即表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。 （4）旋轉(zhuǎn)取下注射器，插入導(dǎo)引鋼絲，插入時不能遇到阻力，有阻力應(yīng)調(diào)整穿剌針角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血直至通暢為止，再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿剌針，壓迫穿剌點，擦凈鋼絲上的血跡。接CVP測壓裝置或輸液。 【 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù) 】 1. 穿剌工具與頸內(nèi)靜脈相同。 （1）鎖骨下進(jìn)路：在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方1cm處定點。 （2）鎖骨上進(jìn)路：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點，針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45度角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15度指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1～2cm即可進(jìn)入靜脈。 【 股靜脈穿剌置管術(shù) 】 穿剌點在腹股溝韌帶下方2橫指，股動脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針頭與皮膚或額面成45度角，以注射器持續(xù)吸引并慢慢抽針，直至見到回血。 2. 肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管每天1次，抽血后也應(yīng)立即沖洗。 4. 嚴(yán)格無菌操作，確保連接牢固可靠，嚴(yán)防空氣栓塞。常見并發(fā)癥有： 2. 氣胸：多見于行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿剌時，因進(jìn)針過深，或患肺氣腫、消瘦病人，由于病人的胸膜頂高于第一肋水平，易于發(fā)生氣胸。一般均為導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管質(zhì)地過硬，尖端頂住心房或心室壁，隨心臟收縮，損傷心壁，從而引起穿孔。 5. 空氣栓塞：空氣經(jīng)穿剌針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管，多發(fā)生在取下注射器準(zhǔn)備插管時，空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。 第十三節(jié) 動脈穿刺置管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1. 重大手術(shù)：體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)以及術(shù)中擬行控制性降壓者。 3. 需反復(fù)動脈采血者。s試驗陽性者。 【 穿刺途徑 】 首選橈動脈，其次為足背動脈、股動脈。在腕部橈側(cè)屈肌腱的外側(cè)可清楚摸到搏動。s試驗，判斷尺動脈是否通暢，如尺動脈供血不良，則不宜作橈動脈穿刺測壓。s試驗： （1）患者舉手握拳以驅(qū)血，同時壓迫尺橈動脈； （2）將手放下，自然伸開手掌； （3）松開尺動脈，6秒內(nèi)手掌色澤回復(fù)，指示尺動脈通暢，掌淺弓完好，8秒至15秒可疑，15秒鐘以上說明尺動脈血供有障礙。穿刺前需了解脛后動脈供血情況。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動脈穿刺置管。 【 操作方法 】 1. 穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管針，成人用20號、兒童用22號、新生兒用24號。 2. 插管技術(shù)： （1）經(jīng)皮穿刺置管： 1）病人仰臥，左上肢外展于托手駕上，腕部墊一紗布卷。 3）術(shù)者用左手、中指摸清橈動脈搏動，右手持套管針，針干與皮膚呈30度角，針尖刺入動脈后有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10度角，～。 5）若針已穿透動脈后壁，可撥除內(nèi)針，緩慢將外套管針退至血液噴出處，保持與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，血流通暢則接測壓延長管。 1）腕橫線橈動脈搏動明顯處作約1cm長縱切口。僅作遠(yuǎn)端血流阻斷和牽引用。 4）移除牽引線,縫合皮膚。 （2）換能器測壓：將導(dǎo)管與換能器相連，換能器可將壓力轉(zhuǎn)換成電信號，經(jīng)放大顯示在監(jiān)護儀上使壓力波形、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓以數(shù)字形式顯示。 第十四節(jié) 控制性降壓 【 適應(yīng)證 】 1. 減少術(shù)中出血和滲血，便于病灶的顯露和手術(shù)操作。 2. 降低血管張力，以利手術(shù)進(jìn)行。 3. 控制麻醉手術(shù)期間血壓過度升高。 4. 提供清晰的手術(shù)野。 5. 大量輸血有困難，病人不愿或須限制輸血量如體內(nèi)存在P抗體。如嚴(yán)重心臟病、高血壓、動脈硬化、腦血管病變，嚴(yán)重肝腎功能損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，嚴(yán)重呼吸功能不全。 3. 技術(shù)方面，麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓的基礎(chǔ)理論和技術(shù)。 2. 監(jiān)測項目：包括直接動脈測壓、ECG、CVP、SPO全麻病人PetCO2。 4. 調(diào)整病人體位，使手術(shù)區(qū)位于最高水平，以達(dá)到體位降壓作用。體位降壓法在頭部、四肢手術(shù)較易達(dá)到，但頭部手術(shù)如取坐位時，降壓必須謹(jǐn)慎，提防因體位導(dǎo)致腦血管意外。 6. 降壓程度和時間：一般血壓降低不超過原有水平的40%，～（50～60mmHg）。主要手術(shù)步驟完成后，使血壓上升至12kPa（90mmHg）以上至正常水平，同時提醒術(shù)者仔細(xì)止血，防止術(shù)后發(fā)生出血。硝普鈉溶液應(yīng)避光，瓶外需用黑紙包裹，配制后立即使用，不可長久擱置。應(yīng)用硝普鈉降壓應(yīng)注意停藥后血壓反跳，如降壓前應(yīng)用卡托普利，不僅使降壓容易，還可消除或緩和反跳性高血壓。硝酸甘油降低舒張壓較硝普鈉少，降壓期間心肌仍可保持較多的血液灌注，適用于冠狀搭橋手術(shù)，停藥后血壓回升較慢，平均9分鐘（4～22分鐘）。 （2）吸入麻醉藥：異氟醚可擴張外周血管，降低心臟后負(fù)荷，％，對心臟收縮抑制較少，心排血量可保持不變，～，對腦有保護作用。 3. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，遵循規(guī)定的降壓幅度和時間。 2. 血管外科：如主動脈瘤、主動脈縮窄部切除術(shù)。 【 麻醉前準(zhǔn)備 】 1. 見麻醉前準(zhǔn)備，按全麻準(zhǔn)備和給予術(shù)前用藥。 【 操作步驟 】 1. 常規(guī)開放兩根靜脈（大血管手術(shù)應(yīng)作頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測CVP，顱腦手術(shù)用股靜脈穿刺置管），動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓。開始降溫之前需加深麻醉，保持足夠的麻醉深度，肌松作用良好，無咳嗽反應(yīng)，血壓和心率平穩(wěn)。 2）冰袋、冰帽降溫法：常用于小兒降溫。 （3）血流降溫法：即在體外循環(huán)中進(jìn)行降溫和復(fù)溫