如何提昇護(hù)理作業(yè)之病人安全管理-閱讀頁
2025-04-06 04:47本頁面
【正文】 發(fā)現(xiàn)）異常事件之當(dāng)事人，需儘 快向單位或值班護(hù)理長口頭報(bào)告事情之 詳細(xì)經(jīng)過，如有暴力行為發(fā)生時(shí)需再通 知警衛(wèi)，護(hù)理長應(yīng)視情況採取應(yīng)變措施。 ? 護(hù)理部根據(jù)異常事件通報(bào)處理單做實(shí)地調(diào)查，並採取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，以預(yù)防類似事件的再發(fā)生。 ? 護(hù)理部定期做異常事件分析檢討報(bào)告，並追蹤改善措施。 發(fā)生異常事件 通知醫(yī)師及單位或 值班護(hù)理長理長 填寫異常事件通報(bào)處理單 呈報(bào)護(hù)理部門 、建議方案 會簽相關(guān)單位回覆說明 建檔與管理 有暴力行為發(fā)生 需通知警衛(wèi) 通 報(bào) 流 程 網(wǎng)路通報(bào)系統(tǒng)建構(gòu) — 以萬芳醫(yī)院為例 傳統(tǒng)通報(bào)流程檢視 ? 口頭報(bào)告單位主管、填寫異常事件報(bào)告單 ? 層層跨科簽核，訊息傳遞速度減緩。 ? 填寫報(bào)告單字跡潦草，辨識困難。 品質(zhì)管控工具之運(yùn)用 如何建構(gòu)網(wǎng)路通報(bào) 1 ? 溝通：護(hù)理代表與資訊工程師 ? 關(guān)鍵：護(hù)理人員易於操作與熟悉 ，補(bǔ)強(qiáng)陳述內(nèi)容 如何建構(gòu)網(wǎng)路通報(bào) 2 ? 資料完整性：遺漏欄位警示，完成後才能傳送通報(bào)訊息。 、二級主管。 網(wǎng)路通報(bào)運(yùn)用 ? ADR通報(bào) ? 針扎通報(bào) ? 跌倒通報(bào) ? 管路滑脫通報(bào) ? 不明熱通報(bào) ? 給藥異常通報(bào) 護(hù)理資訊作業(yè)系統(tǒng) 跌倒通報(bào)系統(tǒng) 藥物不良反應(yīng)通報(bào)系統(tǒng) 針扎通報(bào)系統(tǒng) 給藥異常通報(bào) 解決通報(bào)障礙之道 (石崇良 ,) 1. 建立兼顧公平正義的不苛責(zé)文化 ? 通報(bào)制度成功的關(guān)鍵之一在於機(jī)構(gòu)對於懲罰與規(guī)則的拿捏 ? 普遍員工無法接受的是 — 對 於所有錯(cuò)誤不問原委一律處罰或一概免責(zé) ? 公平正義的文化便是在可接受或不可接受的行為間畫上一條線 解決通報(bào)障礙之道 (石崇良 ,) ? 哪些事要通報(bào)？ ? 何時(shí)通報(bào)？ ? 如何通報(bào)？ ? 向哪裡或向誰通報(bào)？ ? 通報(bào)的內(nèi)容為何？ 解決通報(bào)障礙之道 (石崇良 ,) 優(yōu)點(diǎn) ? 較能提供完整的資訊 ? 有利真因分析 ? 可揭露無傷害或虛驚事件 ? 利於安全文化的營造 ? 對於複雜系統(tǒng)可獲得較豐富的資料 通報(bào)制度的迷失 (石崇良 ,) ? 通報(bào)制度中質(zhì)性的分析重於量性的統(tǒng)計(jì) ? 通報(bào)制度無法提供醫(yī)療錯(cuò)誤的全貌 ? 通報(bào)件數(shù)的多寡並不代表品質(zhì)的好壞 ? 通報(bào)制度本身無法促進(jìn)病人安全 ? 異常通報(bào)無法代表臨床結(jié)果，但可顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人安全的重視程度 (Connolly C. BMJ,2022) 推動經(jīng)驗(yàn)分享 ? 建構(gòu)的聯(lián)繫 ? 資訊的溝通 ? 護(hù)理人員的教育 ? 資料分析與管理 ? 改善措施之?dāng)M定 結(jié)論 ? 異常事件網(wǎng)路通報(bào)系統(tǒng)仍應(yīng)以專業(yè)為基礎(chǔ)，確認(rèn)監(jiān)測之關(guān)鍵點(diǎn)。 ? 強(qiáng)化與提升醫(yī)療工作人員電腦操作的能力及習(xí)慣 。 結(jié)論 ? 通報(bào)者 ? 三心兩意 細(xì)心 用心 耐心 善意 誠意 結(jié)論 ? 被通報(bào)者 ? 有 「 三心兩意 」 進(jìn) 取 心 懺 悔 心 感 激 心 善 意 誠 意 結(jié)論 用心「維護(hù)病人安全」 是醫(yī)療最重要 的宗旨與目標(biāo)
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