【正文】 法，告知血管通路的維護(hù)以及相關(guān)并發(fā)癥治療的知識(shí)。 三、頸內(nèi)（股）靜脈單針雙腔留置 導(dǎo)管置管術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．穿刺置管前護(hù)理 (1)評(píng)估患者生命體征，了解病情、意識(shí)狀況，有無(wú)發(fā)熱、感染、氣胸等現(xiàn)象。評(píng)估穿刺處（頸部或腹股溝）皮膚是否完好，有無(wú)血腫、炎癥或瘢痕等。 36 (2)介紹穿刺置管的目的、方法，患者家屬簽署知情同意書(shū)， 充分告知可能的并發(fā)癥及處理預(yù)案和方法。水負(fù)荷過(guò)多者控制水的攝入。 2．穿刺置管中護(hù)理 (1)協(xié)助患者擺放體位。股靜脈：備皮，仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。 (3)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，協(xié)助消毒及穿刺。 3．穿刺置管后護(hù)理 (l)盡可能保持導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間通暢并功能良好，指導(dǎo)患者取合 適的體位，避免過(guò)度牽拉，以免導(dǎo)管扭曲、受壓或脫出。 (3)保持穿刺部位清潔、干燥，透析前穿刺置管處消毒，結(jié) 37 束后更換無(wú)菌敷料并包扎固定。 （ 2）注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周?chē)つw清潔，切勿弄濕局 部，造成感染，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥。避免到人多的公共場(chǎng)所，以免擁擠造成導(dǎo)管被牽扯移位。 (5)睡姿應(yīng)避免向插管側(cè)，勿壓迫傷口處。彎曲及下床活動(dòng)，以避免導(dǎo)管彎曲及靜脈回流，造成導(dǎo)管阻塞。 四、連續(xù)性腎替代治療 (CRRT)護(hù)理常規(guī) 1．操作前評(píng)估生命體征、心肺功能、凝血功能、體重、腹圍等，明確 CRRT方式、持續(xù)時(shí)間、抗凝劑使用、透析液和置換液流速、血流速度、超濾速度和超濾量等指標(biāo)。 2．做好心理護(hù)理解釋工作，防止患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)性情緒，避免過(guò)度緊張、恐懼。 、患者全身狀況及治療的要求，選 擇抗凝方法并最小有效量使用抗凝劑，觀察抗凝效果。 5．透析過(guò)程中護(hù)理 (1)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓力、跨膜壓、管路中有無(wú)凝血、超濾速度、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及患者生命體征、血糖、血電解質(zhì)和酸堿平衡情況。 (3)每小時(shí)變換體位，防止壓瘡。如若使用凝血藥物時(shí)應(yīng)結(jié)合 CRRT的治療方式合理安排輸注時(shí)間。按照醫(yī)院感染管理要求處理醫(yī)療廢棄物。 2．吸氧，氧流量 5 10L/min，可用 30%~500/的乙醇濕化。并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 5．立即給予床邊 CRRT治療，記錄超濾量。 7．安撫患者，消除緊張恐懼心理。 （二）血液透析治療中抽搐護(hù)理常規(guī) 1．平臥位，頭偏向一側(cè)，保護(hù)好內(nèi)瘺側(cè)肢體，預(yù)防內(nèi)瘺穿刺針滑落及局部血腫。抽搐發(fā)生時(shí)專(zhuān)人看護(hù)，加護(hù)欄防墜床。 3．如若是超濾過(guò)多，容量負(fù)荷減少過(guò)快，應(yīng)立即補(bǔ)充液體， 40 調(diào)整超濾量及超濾速度 。 5．觀察抽搐停止后有無(wú)外傷和其他并發(fā)癥。 （三）血液透析治療中低血壓護(hù)理常規(guī) 1．平臥位或頭低足高位，保暖、吸氧。 3．觀察并記錄患者低血壓的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷低血壓發(fā)生的原因。 5．根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液，使用升壓藥物，并觀察藥物使用療效和不良反應(yīng)。 7．做好心理護(hù)理，健康教育。 2．給予低鹽、低鉀、低磷、粗纖維、高蛋白飲食。 4．觀察并記錄患者高血壓的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷高血壓發(fā)生的原因。 6．觀察藥物療效和不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)價(jià)降壓效果。教育患者保持良好心態(tài)，避免精神緊張、情緒激動(dòng)。 （五）血液透析治療中瘙癢護(hù)理常規(guī) 1．評(píng)估 瘙癢的原因、部位、程度及伴隨癥狀，觀察皮膚的顏色、彈性、溫濕度及皮膚的完整性。 3．注意床單元清潔、整齊，每日更換內(nèi)衣。避免誘發(fā)瘙癢因素。 （六）血液透析治療中失衡綜合征護(hù)理常規(guī) 1．舒適體位，安撫患者，注意安全。 3．建立血管通路，根據(jù)醫(yī)囑給予高滲糖、高滲鈉和鎮(zhèn)靜藥物等。 42 5．向患者解釋發(fā)生的原因，安撫患者情緒，給予心理護(hù)理。 2．質(zhì)量管理小組成員包括：科主任、醫(yī)療主任、護(hù)士長(zhǎng)、科秘書(shū)等在內(nèi)的科室成員。 4．建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程進(jìn)行檢查和落實(shí)。 6．建立血液透析信息系統(tǒng)，加強(qiáng)追蹤和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，分析相關(guān)數(shù)據(jù)，制訂嚴(yán)格的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量管理目標(biāo)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 43 二、血液透析充分性評(píng)估制度 為了提高血液凈化中心患者的生存率與生活質(zhì)量，必須高度重視透析的充分性的評(píng)估，故制訂本制度。 2．血液透析充分性評(píng)估方法 (l)臨床評(píng)價(jià)：患者每次接受血液透析治療前，醫(yī)生詢問(wèn)患者癥狀、了解飲食情況、測(cè)量血壓及體重，根據(jù)臨床需要進(jìn)行干體重的調(diào)整和超濾量的設(shè)定處理。（ 1 Ct/Co） （ Co：透前尿素氮濃度， Ct：透析后尿素氮濃度） B． Kt/V計(jì)算公式為 Kt/V= In(179。R)179。應(yīng)在同一次透析前后采集標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室檢查也應(yīng)在同一批檢測(cè) BUN濃度。 (3)其他檢查：血紅蛋白、胸片、鈣磷代謝 .iPTH等相關(guān)輔助檢查。 d) 4．對(duì)血液透析不充分的患者應(yīng)該檢查其透析器功能、血管通路、治療時(shí)間、透析中癥狀等，從而評(píng)價(jià)透析是否恰當(dāng)，是否需要調(diào)整透析方案。 2．腎病中心下屬血液凈化中心、腎病治療中心及腎病研究所，均在科主任負(fù)責(zé)制下開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理工作，為醫(yī)教研為一體的省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。所有醫(yī)生均為腎病專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并具有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)修或上崗證書(shū)，每 10臺(tái)血液透析機(jī)器設(shè)立醫(yī)生 1 名。 4．血液凈化中心護(hù)士配置。設(shè)立中級(jí)以上護(hù)理人員為護(hù)士長(zhǎng)，承擔(dān)護(hù)理行政管理職務(wù)，負(fù)責(zé)所有護(hù)理行政管理工作。負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)機(jī)器正常安全運(yùn)行。護(hù)理人員由護(hù)士長(zhǎng)向科主任報(bào)備， 向護(hù)理部申請(qǐng)，由院護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，再經(jīng)過(guò)科室人科培訓(xùn)、半年入門(mén)培訓(xùn)、一年專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、三年高層次培訓(xùn)等取得上崗資格證并成為專(zhuān)業(yè)護(hù)士。 2．血液凈化中心護(hù)士配置：所有護(hù)士均為注冊(cè)護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。 3．每 56 臺(tái)血液透析機(jī)器至少配備 1 名護(hù)士， CRRT特殊血液凈化機(jī)器每臺(tái)至少配備 1 名護(hù)士。 4．依法執(zhí)行血液凈化護(hù)理人員的資質(zhì)準(zhǔn)人管理，護(hù)士應(yīng)具有 3 個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷，并獲得相關(guān)培訓(xùn)合格證書(shū)。 ， 6．護(hù)理部及科室對(duì)護(hù)士履職能力進(jìn)行 定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范，績(jī)效考核與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤，有記錄。 2．制定血液凈化中心護(hù)士三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃：理論（應(yīng)知應(yīng)會(huì)、職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案等）、操作（基礎(chǔ)、專(zhuān)科） 10年內(nèi)護(hù)士考核 1 次／季度，覆蓋率 lOO%，達(dá)標(biāo)率 l。 3．護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行導(dǎo)師制，專(zhuān)人帶教，有階段性培訓(xùn)計(jì)劃，半年內(nèi)護(hù)士每周、 o． 51 年護(hù)士 2 周 .13 年內(nèi)護(hù)士每月進(jìn)行理論、操作培訓(xùn)個(gè)不少于 1 次，每月考核，達(dá)標(biāo)率 100 0/，對(duì)導(dǎo)師定期考核，與績(jī)效掛鉤。 5．有危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力有考核。 7．熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的 ABCD四步法的技能，有考核、有評(píng)價(jià)、有記錄。 9．護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每周進(jìn)行床邊查房，有記錄，查房結(jié)果與護(hù)士考核掛鉤。 11．參加針對(duì)性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率 100%。 2．護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和感染管理制度，以保證血液透析治療安全順利進(jìn)行。 4．血液透析治療環(huán)境應(yīng)保持安靜、整潔，嚴(yán)禁隨地吐痰及室內(nèi)吸煙。 6．急救藥品、物品齊全，對(duì)劇毒藥物應(yīng)有明顯標(biāo)志，班班交接并有記錄。 8．定期對(duì)透析用水、透析液、置換液、空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 10．建立健全各種資料保管登記制度。 2．學(xué)習(xí)國(guó)家的法律法規(guī)，嚴(yán)格按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理工作。 4．醫(yī)療護(hù)理各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)分明、制度明確、流程合理、責(zé)任到 位，確保在崗盡職，杜絕可能的醫(yī)療、護(hù)理、管理等安全隱患。 6．制定和落實(shí)機(jī)器設(shè)備使用保養(yǎng)管理制度，確?；颊咄肝鲋委熢O(shè)備安全。 8 為患者服務(wù)和進(jìn)行的各項(xiàng)治療和操作，有告知程序、知情同意及操作 SOP，保證患者治療安全和權(quán)利得到體現(xiàn)。 2．七對(duì)制度 對(duì)透析液 A、 B 透析液液吸管。 對(duì)患者姓名、性別、年齡。 對(duì)血液透析治療參數(shù)。 對(duì)血管通路 AV 與血路管道連接。 4．六執(zhí)行 執(zhí)行消毒隔離制度。 執(zhí)行透析過(guò)程的巡視規(guī)范。 執(zhí)行血液透析質(zhì)量管理制度。 九、血液凈化中心醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行流程 51 十、責(zé)任護(hù)士血液透析治療巡視規(guī)范 工作內(nèi)容 （ 1）核對(duì)上機(jī)透析醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)透析記錄單。 （ 3）血管通路檢查 1 次 /，在血管通路故障時(shí)增加檢查頻率和次數(shù)。 （ 5）配置和執(zhí)行透析期間用藥醫(yī)囑，執(zhí)行透析臨時(shí)醫(yī)囑。 （ 7）幫助或協(xié)助完成生活護(hù)理，做好心理疏導(dǎo)和健康教育。 （ 2）實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，需要護(hù)理工作分工不分家，營(yíng)造和諧的工作氛圍。 （ 4）認(rèn)真細(xì)致做好巡視監(jiān)護(hù)工作、基礎(chǔ)護(hù)理工作，滿足患者生活需要。 、休息、休假等規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)定。 3．排班過(guò)程中個(gè)人意愿服從科室需要，合理安排休息和工作。 (1)6天工作制，每天工作 6h，每周工作時(shí)間 40h。 53 (2)根據(jù)患者治療情況合理安排護(hù)士和透析患者（機(jī)器數(shù)）比，一般在 1： (5~6) (3)護(hù)理人員固定房間，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，每半年更換一次。星期天備班為星期六 18： 00到星期一早上 7:00。 (6)如果遇到緊急情況或患者病情危急情況時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士手 機(jī) 24h開(kāi)通，隨叫隨到并負(fù)責(zé)指導(dǎo)搶救和協(xié)調(diào)調(diào)度指揮工作。因電話不通暢或在外地不能及時(shí)到崗，延誤搶救治療工作時(shí)，追究相關(guān)人員責(zé)任，并按醫(yī)院及科室的規(guī)章制度處理。 2．中心設(shè)普通患者血液凈化區(qū)、隔離患者血液凈化區(qū)、更衣室、待診室、治療室、水處理室、庫(kù)房、辦公室等布局合理，三通道合理，流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。對(duì)存在的問(wèn)題和缺 54 陷有持續(xù)改進(jìn)情況追蹤評(píng)價(jià)和成效檢查。對(duì)存在的問(wèn)題和缺陷有持續(xù)改進(jìn)追蹤評(píng)價(jià)和成效檢查。 (2)透析器和透析血路管道等透析耗材嚴(yán)格按照衛(wèi)生部規(guī)定一次性使用。 (4)護(hù)理人員進(jìn)入血液凈化中心應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子口罩，嚴(yán)格洗手， 每人次操作更換手套。肝炎病 原學(xué)檢查乙肝、丙肝指標(biāo)陽(yáng)性患者在隔離血液凈化區(qū)域內(nèi)進(jìn)行透析治療，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。 (7)加強(qiáng)對(duì) A、 B 透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。 55 (9)必須定期對(duì)透析用水進(jìn)行化學(xué)污染物、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒 素等檢測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)干預(yù)指標(biāo)時(shí)，須查找原因并復(fù)查。進(jìn)人中心必須穿 工作衣、褲、戴工作帽和口罩，在指定區(qū)域更換鞋。 3．每日定時(shí)使用空氣凈化器，并每班次開(kāi)窗通風(fēng) th，每天空氣消毒，每季度空氣培養(yǎng)一次。 5．按照規(guī)定每人次更換床單元物品并實(shí)行中間清場(chǎng)制。 6．機(jī)器設(shè)備使用后每人次消毒，機(jī)器外殼及治療車(chē)每班次用 500mg/L愛(ài)爾施含氯消毒劑擦拭，并保持清潔和功能完好。透析液的消毒、制備、輸入工程應(yīng)當(dāng)在連續(xù)密閉的管道內(nèi)完成。 ②反滲水、透析液和置換液細(xì)菌培養(yǎng)每月 1 次。 ④反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)每年 1 次。 9．長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)每半年定期做感染相關(guān)的檢查，以便掌握病情變化及時(shí)診斷和治療。 十四、血液凈化中心傳染病患者隔離制度 ，符合醫(yī)院感染控制要求。 3．初次血液透析患者進(jìn)行輸血前八項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，分配到相應(yīng)的區(qū)域透析治療。 4．根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分陰性區(qū)域、乙肝陽(yáng)性區(qū)域、丙肝陽(yáng)性區(qū)域、梅毒抗體陽(yáng)性區(qū)域等治療區(qū)域。 5．在專(zhuān)用血液透析治療區(qū)域中，每個(gè)透析單元使用面積不少于 3. 2㎡，環(huán)境溫馨、通風(fēng)良好。 7．醫(yī)院感染管理部門(mén)與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行糾正與整改，持續(xù)追蹤評(píng)價(jià)。 2．不良事件可以通過(guò)口頭、書(shū)面、網(wǎng)報(bào)等形式上報(bào)。 4．發(fā)生不良事件后要認(rèn)真組織討論，提出發(fā)生的關(guān)鍵原因，完善、重組或再造操作流程。 5．護(hù)理不良事件上報(bào)率≥ 15%，與護(hù)士長(zhǎng)考核掛鉤，給予加分，反則扣分。 7．每季度由科室安全質(zhì)控組對(duì)發(fā)生的案例組織護(hù)理安全教育會(huì)議，防微杜漸，共同提高護(hù)理工作安全性。 2．護(hù)理人員學(xué)習(xí)并遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵守感染管理相關(guān)規(guī)定，遵守血液凈化中心工作制度。 4．特別強(qiáng)調(diào)為患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺、導(dǎo)管護(hù)理、上下機(jī)操作過(guò)程中，以及處理血標(biāo)本、污物、廢棄物時(shí)要求戴手套、戴護(hù)目鏡或面罩。 6．根據(jù)患者肝炎指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)分區(qū)分床分機(jī)，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，固定機(jī)器、物品和護(hù)士。 7．加強(qiáng)針刺傷的防范，包括器具、措施、流程等，加強(qiáng)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)演練。 十七、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)血液凈化中心治療的安全制度 1．按照醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)住院患者到血液凈化中心進(jìn)行血液凈化治療，轉(zhuǎn)運(yùn)方式有：步行攙扶、輪椅、平車(chē)、推床等，由家屬和護(hù)工參與護(hù)送，重癥患者或生命體征不穩(wěn)定患者由醫(yī)生或護(hù)士參與護(hù)送。 3．制定住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)血液凈化中心治療發(fā)生墜床（摔倒）時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序。 5．對(duì)不能轉(zhuǎn)運(yùn)至血液凈化中心進(jìn)